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臌胀

臌胀是由于肝脾肾三脏受损,气滞、血瘀、水停而形成的以腹部臌胀如鼓,皮色苍黄,脉络暴露为特征的一种病证。臌指腹大皮急,其状如鼓,胀是指腹部胀满不适。

根据本病表现,现代医学所指的肝硬化腹水属本病范畴,包括血吸虫性、胆汁性、营养不良性等多种原因导致的肝硬化腹水形成期,其他疾病如结核性腹膜炎,腹腔内晚期恶性肿瘤等,表现臌胀特征者,均可参照本篇辨证论治,同时积极辨病处理。

【病因病机】

1.酒食不节

嗜酒过度,饮食不节,损伤脾胃。脾虚运化失职,酒湿浊气蕴聚中焦,清浊相混,壅阻气机,肝失条达,气血郁滞,脾虚愈甚,开阖不利,水浊渐积渐多,终致水不得泄,渐成臌胀。

2.情志所伤

情志怫郁,气机失于调畅,以致肝气郁结,久则气滞血瘀。肝失疏泄,横逆而乘脾胃,运化失常,水湿停留,进而壅塞气机,水湿气血停蕴瘀结,日久不化,病渐及肾,开阖不利,三脏俱病,而成臌胀。

3.虫毒感染

血吸虫感染后,未及时治疗,晚期内伤肝脾,脉络瘀塞,气机不畅,升降失常,清浊相混,气、血、水停于腹中,而成臌胀。

4.黄疸、积聚病后续发

黄疸本由湿热或寒湿停聚中焦,久则肝脾俱伤,气血凝滞,脉络瘀阻,升降失常,终致肝、脾、胃三脏俱病而成臌胀。积聚由于气郁与痰瘀凝结,久则气血壅滞更甚,脾失健运,肾失开阖,逐渐形成臌胀。

【辨证论治】

1.气滞湿阻

  • 主症:腹胀按之不坚,胁下胀满或疼痛,饮食减少,食后胀甚,得嗳气、矢气稍减,小便短少。舌苔薄白腻,脉弦。
  • 治法:疏肝理气,祛湿散满。
  • 方药:柴胡疏肝散或胃苓汤。若见气郁化热者,可加丹皮、栀子、豆豉;若见气郁化热伤阴者,可加首乌、枸杞子、女贞子、白芍;若见小便短少者,可加茯苓、泽泻。

2.寒湿困脾

  • 主症:腹大胀满,按之如囊裹水,甚则颜面微浮,下肢浮肿,脘腹痞胀,得热则舒,精神倦怠,怯寒懒动,小便少,大便溏。舌苔白腻,脉缓。
  • 治法:温中健脾,行气利水。
  • 方药:实脾饮。气虚息短者,可酌加黄芪、党参以补肺脾之气;胁腹痛胀,可加郁金、青皮、砂仁等以理气宽中。

3.湿热蕴结

  • 主症:腹大坚满,脘腹撑急,烦热口苦,渴不欲饮,小便赤涩,大便溏垢或秘结。舌边尖红,苔黄腻,脉弦数。
  • 治法:清热利湿,攻下逐水。
  • 方药:中满分消丸为主方。攻下逐水暂用舟车丸,待泄下即止。若热重发黄,改用茵陈蒿汤加味以清利湿热;若见病势突变,骤然大量吐血、下血,系热迫血溢,症情危急,可用清热地黄汤加仙鹤草、地榆、三七等以清热凉血,活血止血;若见昏迷前烦躁失眠,狂叫不安,逐渐转入昏迷者,证属热入心包,可用安官牛黄丸或至宝丹以清热凉开透窍;若见昏迷前静卧嗜睡,语无伦次,转入昏迷者,证属痰湿蒙蔽心包,可用苏合香丸以芳香温开透窍。

4.肝脾血瘀

  • 主症:腹大坚满,脉络怒张,胁腹刺痛,面色黯黑,面颈胸臂有血痣,呈丝纹状,手掌赤痕,唇色紫黯,口渴,饮水不能下,大便色黑。舌质紫黯有瘀斑,脉细涩。
  • 治法:活血化瘀,行气利水。
  • 方药:调营饮。大便色黑,加地榆炭、侧柏叶、参三七等化瘀止血;体质尚好,也可暂用舟车丸或十枣汤攻下逐水,水气减乃治其瘀。

5.脾肾阳虚

  • 主症:腹大胀满不舒,早宽暮急,面色苍黄或晄白,脘闷纳呆,神倦怯寒,肢冷或下肢浮肿,小便短少不利。舌质淡紫而胖,脉沉弱。
  • 治法:温补脾肾,化气行水。
  • 方药:附子理中丸合五苓散、《济生》肾气丸等方。偏于脾阳虚的,用附子理中丸合五苓散;偏于肾阳虚者,用《济生》肾气丸或与附子理中丸交替服用。

6.肝肾阴虚

  • 主症:腹大坚满,或见青筋暴露,面色晦滞,唇紫,口燥,心烦,失眠,牙宣出血,鼻衄,小便短少。舌质红绛少津,脉弦细数。
  • 治法:滋养肝肾,凉血化瘀。
  • 方药:六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤。腹胀甚,加莱菔子、大腹皮行气消胀;齿鼻衄血,加仙鹤草、白茅根凉血止血;如阴虚阳浮,症见耳鸣,面赤颧红,加龟甲、鳖甲、牡蛎等滋阴潜阳。

【其他疗法】

1.常用中成药

镇坎散,具有利水消胀之功,口服,每次3~6g,每日2次。

2.针灸疗法

腹胀尿少,针刺水分、三阴交以利水消肿;若腹部胀剧,用艾条灸腹部,以脐为中心,从左至右,从上至下,进行十字灸,可理气消胀。

【预防护理】

  • 1.注意对病毒性肝炎的早期防治,及时治疗黄疸和癥积患者。
  • 2.注意营养。避免饮酒过度,避免与血吸虫、疫水接触,避免精神刺激,避免接触对肝有毒的物质。
  • 3.本病患者应多休息,腹水较多者可取半卧位。腹水明显而小便少者,宜忌盐。寒湿证应忌生冷,阳虚证可予腹部热敷,适当配合外治法。

臌胀晚期可出现四肢浮肿,腹部脉络显露,要注意与水肿相鉴别。臌胀系属重症'如能及早治疗,辨证用药效果尚好,或带病延年。本病病机是肝、脾、肾三脏功能失调,形成气滞、血瘀、水停腹中,日久成臌。病机特点本虚标实,虚实错杂。本虚指肝脾肾三脏的损伤,标实指气、血、水的壅结。初期多肝脾失调,气滞湿阻,继则肝脾损伤,病程日久,久病人络,正虚瘀结,终则肝脾肾三脏俱损,可见脾肾阳虚或肝肾阴虚,治疗宜详辨虚实,注意攻补兼施,气滞湿阻,寒湿困脾,湿热蕴结,肝脾血瘀属实证,攻邪为主,不忘扶正,采用理气去湿,行气活血,健脾利水等法,必要时可暂用峻剂逐水。脾肾阳虚,肝肾阴虚属虚证,扶正为主,不忘祛邪。

 参考书目:李佃贵主编.中医学.北京:人民卫生出版社,2003