痛经
妇女在经期或月经前后，小腹或腰骶部疼痛，甚至剧痛晕厥者，随月经周期而发作，造成患者精神紧张，影响工作与生活，称为痛经，亦称"经行腹痛";。
分原发性和继发性两种。经过详细妇科临床检查未能发现盆腔器官有明显异常者，称原发性痛经，也称功能性痛经。继发性痛经则指生殖器官有明显病变者，如子宫内膜异位症、盆腔炎、肿瘤等。
病因
原发性痛经
一般均认为应归咎于以下几种原因：内膜管型脱落（膜性痛经）、子宫发育不全、子宫屈曲、颈管狭窄、不良体姿及体质因素、变态反应状态及精神因素等。
继发性痛经
痛经病人经双合诊发现盆腔器官有病变者为继发性痛经。常由于局部异常体征尚不明显时误诊为原发性痛经，因而对痛经开始于初潮后3年以上者，应考虑继发性痛经之可能，应进一步检查。
发病机理
原发性痛经的共同特点是子宫肌层活性过强，由于过度收缩引起子宫局部缺血,与前列腺素（PGs）的关系密切。继发性痛经则由于生殖器官有明显病变所致。
临床表现
原发性痛经常发生于有排卵月经，常在分娩后自行消失，或在婚后随年龄增长逐渐消逝。因此一般在初潮后头1～2年尚无症状或仅有轻度不适。严重的痉挛性疼痛多发生于初潮1～2年后的青年妇女。如一开始出现规律性痛经或迟至25岁后发生痉挛性痛经，均应考虑有其他异常情况存在。
痛经大多开始于月经来潮或在阴道出血前数小时，常为痉挛性绞痛，历时1/2～2小时。在剧烈腹痛发作后，转为中等度阵发性疼痛，约持续12～24小时。经血外流畅通后逐渐消失，亦偶有需卧床2～3天者。疼痛部位多在下腹部，重者可放射至腰骶部或股内前侧。约有50%以上病人伴有胃肠道及心血管症状。如恶心、呕吐（89%）、腹泻（60%）、头晕（60%）、头痛（45%）及疲乏感（85%）。偶有晕厥及虚脱。
治疗
原发性痛经
（一）一般治疗：
进行体育锻炼，增强体质。平日注意生活规律，劳逸结合，适当营养及充足睡眠。重视月经生理的宣传教育，通过解释说服，消除病人恐惧、焦虑及精神负担。加强经期卫生，避免剧烈运动、过度劳累和防止受寒。
（二）抑制排卵：
如病人愿意控制生育，则口服避孕片（复方炔诺酮片或复方甲地孕酮片）为治疗原发性痛经的首选药物。应用口服避孕药物，90%以上症状可获得缓解，可能由于内膜生长受到抑制，月经量减少，pg量降到正常水平以下导致子宫活性减弱。治疗可试服3～4个周期，如疗效满意，可继续服用；如症状改善不明显，可适当加用pgs合成抑制剂。由于要在整个月经周期用药，而发生效应仅在周期末1～2天，除非需要同时避孕，一般不受病人欢迎。
（三）前列腺素合成抑制剂（pgsi）：
对不愿避孕的病人，则宜选择pgsi，它抑制内膜的pgs合成，显著降低子宫收缩的振幅和频度，但不影响垂体—卵巢轴功能，也不会发生像口服避孕药那样的代谢性副反应，只要在疼痛发作前开始服用，持续2～3天即可，为其最大优点。但须试用一个阶段，来确定每个人疗效最满意的药物种类及最适宜的剂量。试用调整阶段有时可长达半年。
常用的pgsi按其化学结构可分：
①吲哚吲唑类：如消炎痛、炎痛静（benzyrin）：25mg，日服3～6次或50mg，日3次；
②灭酸类：甲灭酸，商品名朴湿痛（ponstan），初次剂量500mg，以后250mg，6～8小时1次，氯灭酸，商品名抗炎灵，氟灭酸，初次剂量400mg，以后200mg，6～8小时1次；
③苯丙酸衍生物：对异丁苯丙酸，商品名布洛芬（ibuprofen），400mg，日4次，甲氧萘丙酸钠盐，商品名萘普生（naproxan），首次剂量500mg，以后250mg，6～8小时1次；
④保泰松类：保泰松或羟基保泰松，首次剂量200mg，以后100mg，6～8小时1次。
上述4类药物都能很快吸收，在行经的头48小时内服用即可，但因月经来潮时间常有差异，一般宜在应届月经的前3天给药，以保证疗效，缓解率在70%左右。如将上述药物更换使用，有效率可达9%。有消化道溃疡及对上述药物过敏者禁忌。副反应较轻微，多数均能耐受。其中只有消炎痛肠道反应发生率较高，还可发生头晕、疲乏虚弱感、头痛等症状，以致治疗中途停药者甚多。灭酸类或苯丙酸衍生物一类药物，尤其甲氧萘丙酸作用持续时间长，其钠盐在血中迅速达到高值，因而发生作用快，副反应也小，为目前临床最多选用之药物。
pgsi用量较大时，偶尔出现较严重副反应，故应注意，必要时停止用药。已知副反应有：①胃肠道症状：消化不良、烧心、恶心、腹痛、便秘、呕吐、腹泻及由于消化道出血所致的黑粪症；②中枢神经症状：头痛、头昏、晕眩、视力模糊、听力障碍、烦躁、抑郁、倦怠及嗜眠；③其他症状：皮疹、水肿、支气管痉挛、液体潴留、肝肾功能损害（转氨酶升高、黄疸、蛋白尿、血尿）。
（四）β-受体兴奋剂：
通过兴奋肌细胞膜上β受体，活化腺苷酸环化酶，转而提高细胞内camp含量。一方面促进肌质网膜蛋白磷酸化，加强ca++的结合；另一方面抑制肌凝蛋白轻链激酶活性，导致子宫肌松弛，痛经得到迅速缓解，但同时有增快心率、升高血压之副反应。
（五）钙通道阻滞剂：
该类药物干扰ca++透过细胞膜，并阻止ca++由细胞内库存中释出而松解平滑肌收缩，为心血管疾病治疗上的一项重要进展。应用硝苯啶（nifedipine，尼福地平），商品名：心痛定、利心平20～40mg治疗原发性痛经。给药后10～30分钟子宫收缩减弱或消失，肌肉收缩振幅、频率、持续时间均下降，基础张力减少，同时疼痛减轻，持续5小时，无特殊副反应。
（六）维生素b6及镁—氨基酸螯合物：
利用维生素b6促进镁离子（mg++）透过细胞膜，增加胞浆内mg++浓度之作用，来治疗原发性痛经。每日量200mg，4周后可见红细胞镁含量显著增加。亦可与镁—氨基酸螯合物合用，每种各100mg，日服2次，治疗4～6个月，痛经的严重程度及持续时间均呈进行性下降。
（七）棉酚及中成药：
醋酸棉酚20mg，日服1次，连用3～6个月，治疗原发性痛经疗效可达95%以上。但可能产生明显副反应，如乏力、心悸、恶心、水 肿、头晕、潮热、厌食、渗透性腹泻等，严重的还可发生血小板减少，低钾血症等。中成药有桂枝茯苓丸或桃仁承气汤，每日量5g，分次于早、晚餐前30min 服用，连续30天。有人报道缓解率可达80%，未发现有消化道症状及皮疹等副反应。
中医疗法
1．实证
(1)肝郁气滞证
主证：经前或经行时，小腹胀坠而痛，经量多少不定，血色或红或紫，经行不畅，胁痛，乳胀，烦躁，胸闷等症，舌质正常或紫暗，脉弦。
治法：疏肝理气。
方药：柴胡疏肝散(《景岳全书》)加减。
柴胡6g，郁金10g，白芍10g，制香附10g，川芍6g，乌药10g，青皮6g，川梯子10g，炙甘草6g，合欢皮10g。加减：此证临床中比较常见，一般为痛经轻型。证候变化较多，往往合并血瘀与寒凝出现，可随证加减。根据症状主次灵活应用。经量多者去川芍、香附，加西草、益母草、炒菖蒲，炒贯众；血块多者，加夏枯草、赤芍；下寒者加小茵香；恶心呕吐者加竹茹、批把叶。
(2)血瘀胞宫证
主证：经期小腹疼痛，拒按，经量少色黯紫，时下血块，下后痛减。舌质黯紫或有窃点瘀斑，脉沉涩。
治法：活血化瘀，行气止痛。
方药：桃红四物汤(《医宗金鉴》)加减当归10g，赤芍10g，川芎6g，川牛膝12g，红花6g，桃仁6g，乌药10g，益母草10g，元胡10g，官桂3g，香附10g。
加减：若血瘀重者，可加用生蒲黄、五灵脂、三棱、莪术等品，但此类药不可久用，尤其是素体虚弱者更不堪攻伐。在虚证中加用补气之品，如党参、黄芪。
(3)寒湿凝滞证
主证：经前或经期小腹冷痛，甚则冷汗，四肢厥逆，腹部喜暖拒按，得热痛减，月经量少。涩滞不爽，色黯有块，便搪，舌质紫暗，苔白腻，脉象沉紧。
治法：散寒化瘀，温经止痛。
方药：橘核丸(《济生方》)加减。
橘核10g，荔枝核10g，小茴香6g，胡芦巴10g，元胡10g，制香附10g，五灵脂10g，川楝子10g，乌药10g。
加减：四肢不温的加桂枝、鸡血藤。若寒加血瘀，腹痛拒按，时而下血块者，可加生蒲黄，醋炒五灵脂、益母草。
4．湿热瘀结证
主证：经前经期小腹灼痛而胀，拒按，伴有腰能部胀痛，经色暗红，质稠有块，低烧起伏，带下多，黄稠有臭味。舌红，苔黄，脉弦滑或滑数。
洽法：清热除湿，祛瘀止痛。
方药：清热调血汤(《古今医鉴》)加减。
丹皮15g，萆薢10g，黄柏6g，川芍10g，桃仁10g，红花10g，赤芍10g，获术6g，香附10g，元胡10g，红藤15g，败酱草15g，生苡仁15g。
加减：腰痛甚者加川断；黄带有臭味加篇蓄、鱼腥草、土茯苓。月经量多，带下日久，加用炒贯众、益母草。
2．虚证
(1)气血虚弱证
主证：经期经后小腹隐隐作痛或空痛，喜按，月经量少，色淡质稀，全身倦怠无力，头晕眼花，面色萎黄，舌质淡有齿痕，苔薄白，脉细弱。
治法：益气补血，调经止痛。
方药：圣愈汤(《兰室秘藏》)加减。
党参12g，黄茂12g，袄苔10g，白术12g，香附10g，川苇6g，艾叶l0g，白芍11g，当归10g，阿胶10g(烊化)。
加减：若心悸、失眠加远志、龙眼肉；若少腹冷痛加小茴香、吴茱萸、制附片，若经期便溏加英实、补骨脂；若全身乏力可经常服用西洋参；若纳差，脾胃虚弱在平时应在补气养血基础上加用陈皮、焦三仙、砂仁。在补气血时忌用破血、破气之品以免再耗气血。
(2)肝肾亏损证
主证：经行之后，小腹隐痛，经血量少，经期后延，腰酸膝软，头晕目眩或耳鹤淡苔薄白，脉细弦。
治法：滋补肝肾，调经止痛。
方药：一贯煎(《柳州医话》)加减。
当归10g，白芍20g，制香附10g，熟地l0g，元胡10g，五味子10g，甘草6g，沙参10g,枸杞子10g。
加减：腰痛加川断、山萸肉、炒杜仲。尿频者加桑椹峭、益智仁、菟丝子。本型多见于子宫发育不良。本为肝肾亏损之证，治疗时要掌握好"经期治标，经后治本";的原则，补虚与止痛兼施。经痛甚者，可加重白芍用量为30g；少腹痛者加乌药；胁胀者，加青皮、郁金广木香。 **
中成药**
1．肝郁气滞者可用逍遥丸、加味逍遥丸、妇科得生丹、七制香附丸、当归芍药散，舒肝丸、元胡止痛片、月月舒冲剂、理气止痛。早晚一袋或一丸。
2．血瘀胞官者可用益母草膏、妇女痛经丸、血府逐瘀口服液、活血化瘀。
3．寒湿凝滞者可用艾附暖宫丸、女金丹、鹿胎膏、参茸滋补丸等，温经散寒。早晚一袋或一丸。
4．湿热密结者可用愈带丸、盆腔炎冲剂；康妇消炎栓；活血消炎丸，清热祛湿，理气止痛。
5．气血不足者可用乌鸡白风丸、人参归脾丸、人参健脾丸、八珍益母丸等补气养血。
6．肝肾亏损者可用滋补肝肾丸、六味地黄丸、坤宝丸、五子衍宗丸或口服液、归肾丸等滋补肝肾、益精补血。
单验方
1．艾叶9g，生姜2片，红糖60g经前2天或病时服。
2．五灵脂10g，制香附15g，水煎至300m1，分早晚2次口服，用于气滞血瘀型。
3．红花10g，红糖30g，水煎，经来即服，每天1次，连服3天。适用于子宫虚寒型。
针灸疗法
针刺合谷、中极、关元、三阴交、足三里、气海。灸关元。
参考书目：李佃贵主编.中医学.北京：人民卫生出版社，2003