晚期产后出血

胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血。发生在2小时内者占80%以上。分娩24小时以后大出血者为晚期产后出血。
产后出血是分娩的严重并发症，在导致产妇死亡的原因中居首位。少数严重病例，虽抢救成功，但可出现垂体功能减退即席汉氏综合征。
临床表现主要为阴道流血、失血性休克、继发性贫血，有的失血过多，休克时间长，还可并发DIC。症状的轻重视失血量、速度及原来体质和贫血与否而不同。短期内大出血，可迅速出现休克。如有隐性或缓慢的出血，由于代偿功能存在，脉搏、血压及一般状况变化不明显，当失血到一定程度时，才出现休克，这样易被忽视而造成严重后果。此外，如产妇原已贫血或体质虚弱，即使出血不多，亦可发生休克，且不易纠正。因此，对每个产妇必须作全面仔细的观察和分析，以免延误抢救时机。

原因

剖宫产术中处理不当致子宫切口裂开是引起晚期产后出血的重要原因之一。近年来，由于妊娠病理情况及社会因素的增加，对胎儿重视程度高及产妇惧痛等因素的影响剖宫产率逐步上升，术后并发症亦增加剖宫产时术者水平高低与晚期产后出血率有一定关系 .
(1)子宫收缩乏力
产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂或麻醉剂等。
(2)产科因素
产妇过长或难产，产妇体力衰弱；产科并发症，如 前置胎盘，胎盘早剥，壬辰高血压疾病，合并急慢性全身性疾病等。
(3)子宫因素
子宫过度膨胀，如双胎妊娠，巨大胎儿，羊水过多。
2.胎盘因素
前置胎盘，陶盘滞留，胎盘粘连，胎盘和 或 胎膜残留均可影响子宫收缩导致产后出血。　
3.软产道裂伤
子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，按产时未保护好会阴或阴道手术助产操作不当，软产道组织弹性差均可造成软产道损伤至失血过多。
4.凝血功能障碍
原发或继发凝血功能异常可引起产后出血。**

临床表现**
1．胎盘、胎膜残留
多发生于产后10日左右，残留的胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时．暴露基底部血管，引起大量出血。临床表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血。检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残留组织。
2．蜕膜残留
正常蜕膜多在产后一周内脱落，并随恶露排出。若蜕膜剥离不全长时间残留，也可影响子宫复旧，继发子宫内膜炎症，引起晚期产后出血。临床表现与胎盘残留不易鉴别，宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛。
3．子宫胎盘附着面感染或复旧不全
子宫胎盘附着面血管在分娩后即有血栓形成，继而血栓机化，出现玻璃样变，直管上皮增厚，管腔变窄、堵塞。胎盘附着部边缘有内膜向内生长，底蜕膜深层的残留腺体和内膜亦重新生长，使子宫内膜得以修复，此过程需6-8周。若胎盘附着面感染、复旧不全引起的出血，多发生在产后2周左右，表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。
4．剖宫产术后子宫伤口裂开
多见于子宫下段剖宫产横切口两侧端。近年子宫下段横切口剖宫产广泛开展，有关横切口裂开引起大出血的报道屡见不鲜，应引起重视。
引起切口愈合不良造成出血的原因主要有：
(1)子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支，造成局部供血不足。术中止血不良，形成局部水肿。
(2)横切口选择过低：宫颈侧以结缔组织为主，血供较差，组织愈合能力差，且靠近阴道，增加感染机会。
(3)缝合技术不当：组织对位不佳；手术操作粗暴；出血血管缝扎不紧；切口两侧角部未将回缩血管缝扎形成直肿：缝扎组织过多过密，切口血循环供应不良等，均影响切口愈合。 以上各种因素均可致在肠线溶解脱落后，血窦重新开放。多发生在术后1-3周，出现大量阴道流血，甚至引起休克。
5．其他
产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫粘膜下肌瘤等均可引起晚期产后出血。

诊断检查

1．病史与体征
询问剖宫产指征和术式，术后恢复是否顺利。多有以下病史：产后恶露不净，有臭味，反复或突然阴道大流血，导致贫直、休克甚至危及生命。全身体检应注意排除血液系统疾病。双合诊检查应在消毒、输液、备
血、纠正休克以及有抢救条件下进行。不要强行清除宫颈部位的凝血块。一般可发现子宫增大、软，宫口松弛，内有血块或组织。
2．辅助检查
血、尿常规，了解感染与贫血情况。宫腔分泌物培养或涂片检查。B型超声检查能了解宫腔内有无残留物、子宫切口愈合状况等。若有宫腔刮出物或切除子宫标本，应送病理检查以明确诊断。

治疗方案

1．少量或中等量阴道流血，应给予足量广谱抗生素、子宫收缩剂以及支持疗法及中药治疗。
2．疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，刮宫多能奏效，操作力求轻柔，备血并做好开腹手术的术前准备。刮出物应送病理检查，以明确诊断。术后继续给予抗生素及子宫收缩剂。
3．剖宫产术后阴道流血，少量或中等量应住院给予抗生素并严密观察。阴道大量流血需积极抢救，此时刮宫手术应慎重，因剖宫产组织残留机会甚少，刮宫可造成原切口再损伤导致更多量流血。近年来，经皮股动脉插管行子宫动脉栓塞及髂内动脉栓塞治疗晚期产后出血效果较好。必要时应开腹探查，若组织坏死范围小，炎性反应轻，患者又无子女，可选择创缝清合以及髂内动脉、子宫动脉结扎法止血而保留子宫。否则，宜切除子宫，由于病灶在子宫下段，切除子宫必须包括子宫体及部分宫颈，故宜行低位子宫次全切除术，或行子宫全切术。
4．若系肿瘤，应做相应处理。

保健贴士

1、产后仔细检查胎盘胎膜，防止残留。
2、注意无菌操作，避免产褥感染，必要时使用抗生素预防感染。
3、剖宫产时认真缝合止血，避免过疏或过密。
4、产后注意休息，忌食辛辣食物。

并发症

主要并发症为失血性休克及感染。

预防

①做好妊娠期保健，恰当处理好分娩过程，可明显减少晚期产后出血的发生。
②对有产后出血史，多次人工流产史胎盘滞留及双胎，羊水过多，产程延长者提高警惕做好产前保健及产时，产后监护。同时详告产妇，取得配合，预防晚期产后出血的发生。
③正确处理第2、3产程，出头娩肩应缓慢，保护好会阴以免软产道撕裂。
④产后严密观察宫缩及阴道出血量，按压宫底促积血排出。
⑤严格剖宫产指征，加强对正常生理分娩方式的宣传，减少社会因素的影响。对于具备剖宫产指征者，子宫切口选在子宫下段，先切开一个小口再用手撕至合适的长度出胎头应动作轻柔，选择恰当缝线，针距不可太密，止血彻底术后用抗生素预防感染。