血证

血证是以血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泻于前后二阴或渗出于肌肤所致的病证。本节主要讨论鼻衄、齿衄、咳血、吐血、尿血、便血和紫斑等七种病证。

现代医学中多种急慢性疾病可引起出血。某些系统如呼吸、消化、泌尿等系统疾病的出血症状，血液病引起的出血及其他出血性疾病引起的皮肤、黏膜和内脏出血等均可参考本篇进行辨证论治。

【病因病机】

• 1．感受外邪外感风热燥邪，伤于肺络则有鼻衄、咳血；湿热之邪损伤肠络则见便血，损及膀胱、尿道可导致尿血。
• 2．酒食不节或嗜食辛辣厚味过食辛辣厚味，生湿生热，熏灼血络则有衄血、吐血、便血。
• 3．情志过极七情所伤，五志化火，木火刑金则咳血、鼻衄、横逆犯胃者则吐血。
• 4．劳倦过度劳倦耗伤气阴，气虚不摄，阴虚火旺可导致鼻衄、尿血、便血、紫斑。
• 5．久病热病之后久病一则耗津，虚火内生；二则伤气而气虚不摄；三则久病人络，瘀血内阻、血难归经。

血证之总的病机可归纳为火热熏蒸，迫血妄行及气虚不摄，血溢脉外两类。

各类血证与脏腑关系：

• 鼻衄：主要与肺、胃、肝的病变有关。
• 齿衄：主要与胃肠及肾的病变有关。
• 咳血：咳血总有肺络受损而来，其发病又与肝火上炎有关。
• 吐血：主要与胃、肝、脾的病变有关。
• 便血：与胃肠之脉络受损有关。临床主要有肠道湿热及脾胃虚寒两类。
• 尿血：病位在肾与膀胱。其主要病机为热伤血络及脾肾不固。

【辨证论治】

（一）鼻衄

1．热邪犯肺

• 主症：鼻燥衄血，其色鲜红，口燥咽干，或有身热，咳嗽少痰等症。舌质红，舌苔薄黄，脉数。
• 治法：清泄肺热，凉血止血。
• 方药：桑菊饮加减。肺燥有热，损伤肺络者，亦可用清燥救肺汤加白茅根、侧柏叶。

2．胃热炽盛

• 主症：鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，口干臭秽，烦躁，便秘。舌红苔黄，脉数。
• 治法：清胃泻火，凉血止血。
• 方药：玉女煎加减。热势甚者加丹皮、黄芩、山栀；大便秘结加大黄；阴伤较甚加天花粉、石斛、玉竹。

3．肝火上炎

• 主症：鼻衄，头痛目眩，烦躁易怒，两目红赤，目眵多，口苦。舌红，脉弦数。
• 治法：清肝泻火，凉血止血。
• 方药：龙胆泻肝汤加减。

以上三型出现阴津亏损者，均可加生地黄、玄参、麦门冬。

4．气血亏虚

• 主症：鼻衄，或兼齿衄，肌衄，精神倦怠，面色咣白，头晕心悸，夜寐不宁。舌淡、脉细弱。
• 治法：补气摄血。
• 方药：归脾汤加减。

（二）齿衄

1．胃火炽盛

• 主症：齿衄血色鲜红，伴齿龈红肿疼痛，头痛口臭。舌红苔黄，脉洪数。
• 治法：清胃泻火，凉血止血。
• 方药：加味清胃散合泻心汤加减。亦可辨证应用玉女煎加炒大黄、藕节、侧柏叶。

2．阴虚火旺

• 主症：齿衄血色淡红，可因受热及烦劳而诱发，腰酸，齿摇不坚。舌红苔少，脉细数。
• 治法：滋阴降火，凉血止血。
• 方药：滋水清肝饮合茜根散加减。亦可用知柏地黄汤加麦门冬、玄参。

以上两型均可加小蓟、大蓟。

（三）咳血

1．燥热伤肺

• 主症：喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热。舌红少津，苔薄黄，脉数。
• 治法：清热润肺，宁络止血。
• 方药：桑杏汤加味。兼发热、咳嗽、咽痛加金银花、连翘、牛蒡子。

2．肝火犯肺

• 主症：咳痰带血纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦。舌红苔薄黄，脉弦数。
• 治法：清肝泻肺，凉血止血。
• 方药：泻白散合黛蛤散加减。

以上两型均可加白茅根、茜草、小蓟；津伤者加麦门冬、玄参；痰多黄稠者改用清金化痰汤桔梗加小蓟、茜草。

3．阴虚肺热

• 主症：咳嗽少痰带血，血色鲜红，口干咽燥，潮热盗汗。舌红少苔，脉细数。
• 治法：养阴清肺，凉血止血。
• 方药：百合固金汤加减。低热者加青蒿、鳖甲、地骨皮，盗汗重者加糯稻根、浮小麦。

以上三型咳血量多者，均可加三七粉、云南白药、十灰散。

（四）吐血

1．胃火壅盛

• 主症：吐血色红或紫黯，混有食物残渣，伴胃脘胀闷或灼痛，或大便黑，口臭。舌红苔黄腻，脉滑数。
• 治法：清胃泻火，化瘀止血。
• 方药：泻心汤合十灰散加减。胃气上逆，恶心呕吐加代赭石、竹茹、旋覆花。

2．肝火犯胃

• 主症：吐血色红或紫黯，伴口苦胁痛，心烦易怒，失眠多梦。舌质红绛，脉弦数。
• 治法：泻肝清胃，凉血止血。
• 方药：龙胆泻肝汤。若吐血量多，可加服十灰散，或用三七粉、白及粉混合吞服。

3．气虚不摄

• 主症：吐血缠绵不止，血色黯淡，心悸气短，面色无华，神疲乏力。舌质淡，脉细弱。
• 治法：益气摄血。
• 方药：归脾汤加味。阳虚畏寒者加炒艾叶、炮姜炭。

上述三种证候，若因出血过多而出现面色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝者，可用独参汤。

（五）便血

1．肠道湿热

• 主症：便血鲜红，大便不畅或溏，或有腹痛，口苦。舌质红，苔黄腻，脉濡数。
• 治法：清化湿热，凉血止血。
• 方药：地榆散合槐角丸加减。

2．气虚不摄

• 主症：大便下血伴食少体倦，面色不华，头晕心悸。舌淡脉弱。
• 治法：益气摄血。
• 方药：归脾汤加味。若伴腹痛隐隐，喜暖喜按者，证属中焦虚寒，可改用黄土汤加白及、乌贼骨、三七粉。

（六）尿血

1．下焦湿热

• 主症：尿血鲜红或镜下血尿，伴尿道灼热，心烦口渴，口疮。舌红脉数。
• 治法：清热泻火，凉血止血。
• 方药：小蓟饮子加味。热盛加黄芩，尿中血块者加牛膝，心火亢盛者用导赤散加栀子、丹皮、小蓟。

2．肾虚火旺

• 主症：尿血或镜检血尿，伴头晕腰酸，颧红潮热。舌红少苔，脉细数。
• 治法：滋阴降火，凉血止血。
• 方药：知柏地黄汤加减。亦可用大补阴丸加大蓟、小蓟、藕节、白茅根。

3．脾肾亏损

• 主症：尿血或镜检血尿，伴面色不华，气短声怯，腰酸，小便频数，或有齿衄、肌衄。舌淡脉弱。
• 治法：益气补肾止血。
• 方药：归脾汤合无比山药丸加减。畏寒怕冷者加鹿角片、狗脊。

（七）紫斑

1．血热妄行

• 主症：皮肤紫斑，或伴鼻衄、齿衄、便血、尿血，或有发热口渴，便秘。舌红苔黄，脉弦数。
• 治法：清热解毒，凉血止血。
• 方药：清热地黄汤加味。热毒炽盛，发热，出血广泛加生石膏、龙胆草、紫草，冲服紫雪丹；热邪阻滞经络，关节肿痛加秦艽、木瓜、桑枝。

2．阴虚火旺

• 主症：皮肤紫斑，伴鼻衄、齿衄、颧红、心烦口渴，手足心热，或潮热盗汗，或有月经过多。舌质红绛，舌苔少，脉细数。
• 治法：滋阴降火，宁络止血。
• 方药：茜根散加减。亦可用知柏地黄汤加麦门冬、玄参、茜草、白茅根。

3．气不摄血

• 主症：紫斑经久不愈，伴神倦乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，纳差。舌淡脉弱。
• 治法：益气摄血。
• 方药：归脾汤加味。兼肾虚者加山茱萸、菟丝子、炒杜仲。

上述各种证型，凡齿衄甚，均可用中药漱口。如生石膏30g，黄柏15g，五倍子15g，儿茶6g，水煎成500ml，漱口10~15分钟。

【其他疗法】

1．常用中成药

血康口服液，适用于血热妄行型紫癜，口服，每次10~ 20ml，每日3~4次。

2．针灸疗法

• 咯血：尺泽、孔最、鱼际、肺俞、足三里、太溪；
• 吐血：上脘、大陵、郄门、神门、鱼际；鼻衄：大椎、上星、迎香、合谷、少商；便血：肺俞、大肠俞、中髎、长强、关元、三阴交；
• 尿血：命门、肾俞、关元、足三里、梁丘、三阴交；
• 紫斑：膈俞、脾俞、血海、三阴交。血虚加足三里、气海，血热加太溪、太冲，血瘀加肝俞、膻中。

【预防护理】

• 1．饮食有节，起居有常，劳逸适度，避免情志过极。
• 2．对血证患者要注意精神调摄，消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪，注意休息，重者应卧休息。
• 3．宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、蛋等，忌食辛辣香燥、油腻之品，戒除烟酒。吐血量大或频频吐血者，应暂予禁食。
• 4．积极治疗引起血证的原发疾病。

血证可由外感、内伤等多种原因引起，而基本病机可以归纳为火热熏灼及气虚不摄两大类。火热又右实火、虚火之分：外感风热燥火，湿热内蕴，肝郁化火等均属实火；阴虚火旺之火则属虚火。气虚之中，又有仅见气虚及气损及阳，阳气亦虚之别。在对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三原则。一曰治火，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火；二曰治气，实证当清气降气，虚证当补气益气；三曰治血，根据情况结合应用凉血止血、收敛止血或活血止血的方药。因血证之中以热迫血行所致者最多，所以凉血止血药相应应用最多。

参考书目：李佃贵主编.中医学.北京：人民卫生出版社，2003