胎盘早期剥离

妊娠20周后，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥往往发病急、进展快，对母儿有生命威胁，是妊娠晚期的一种严重并发症。多见于经产妇。

原因

大量医学资料显示，胎盘早剥与下列因素有关：
⒈ 孕妇的血管病变。孕妇患有妊娠高血压综合征、慢性高血压、慢性肾病等疾病，这些疾病都可引起底蜕膜小动脉痉挛、梗塞，造成远端毛细血管缺血坏死，导致破裂 出血。血液流至底蜕膜和胎盘之间，形成胎盘后血肿，进而导致胎盘剥离。出血不断增加，血肿面积也不断扩大，胎盘剥离面积也随之扩大。孕妇的血管病变是胎盘 早剥的最重要的原因，约占发生率的一半。
⒉ 腹部损伤。孕妇腹部受到撞击等外伤，可引起底蜕膜血管的破裂、出血，导致胎盘早剥。
⒊ 胎膜早破。胎膜早破，羊水流淌速度过快、过多，可使宫腔压力骤降，宫腔容积突然缩小，引起子宫壁与胎盘之间错位、剥离，损伤小血管，引起出血，也是导致胎 盘早剥的原因之一。妊娠晚期性交或患有阴道炎时，易发生胎膜早破。双胎分娩时，第一胎娩出后，或羊水过多的孕妇进行破膜放羊水时，羊水流出速度过快，也易 发生胎盘早剥。
⒋ 子宫静脉压升高。妊娠晚期或分娩期，孕产妇长时间取仰卧位姿势，巨大的子宫压迫下腔静脉，造成静脉回流障碍，盆腔静脉和子宫静脉淤血，静脉压持续升高，造成蜕膜内静脉过度淤血、破裂出血，导致胎盘剥离。
胎盘早剥确诊后应及时处理，过长时间的等待、观察，易造成胎盘剥离面不断扩大，胎盘后血肿继续增大，导致子宫卒中，使病情更加严重，更加复杂。所以，早期诊断、及时处理是减少损失，争取较好后果的关键。

症状体征

1.病史
突然出现持续性腹痛，伴有或不伴有阴道流血，多发生在有外伤或伴有妊高征者，胎动多可加频或消失。
2.体征
胎盘剥离面小，胎盘后血肿小者可无体征；胎盘剥离面扩大，但尚未冲出胎盘边缘时，胎盘后血肿增大，即内出血增多。若出血冲出胎盘边缘，即出现外出血(阴道流血)；若穿破羊膜，即出现血性羊水。
出血多时，子宫较同孕周大，宫底升高，呈强直收缩，如板状硬度，压痛明显。胎位摸不清，胎心听不到，并伴血压下降，面色苍白等休克表现。

诊断检查

B超检查
①胎盘后血肿。②绒毛膜板下血肿。③羊水内有异常回声，如羊水内出现流动的点状回声。④重症胎盘早剥，可发现胎动和胎心消失。
实验室检查
血常规，出血、凝血时间，血小板计数，凝血酶原时间，纤维蛋白原定量，3P试验。
检查胎盘
分娩后在胎盘上查见血块压迹，即可诊断胎盘早剥。
6.鉴别诊断
注意与前置胎盘、子宫破裂、外科急腹症等鉴别。

处理

一旦确诊为胎盘早期剥离立即终止妊娠，重症者应在纠正失血和控制休克的同时，迅速结束分娩。轻型者可自阴道分娩。具体措施如下：
(1)抢救休克让患者绝对静卧，保持温暖。应补液、给氧和输血，以纠正微循环灌注不足。最好输新鲜血，以补充凝血因子，对凝血功能障碍者最为有效。
(2)结束分娩
①经阴道分娩：适用于病情较轻特别是经产妇，出血不多，宫缩仍有间歇，局部压痛轻，无板状腹，或初产妇宫口已开全，估计短时间内可经阴道分娩者。
②剖宫产术：指征为重型胎盘早剥；产妇破膜后，产程无进展，估计短时间内不能结束分娩者；病情继续恶化者，不论胎儿死活，均宜剖宫产术。
(3)防治并发症
①子宫胎盘卒中的处理：在剖腹手术中子宫是否保留的问题，应当以子宫壁受损的程度为标准，若仅表面颜色青紫，不能作为绝对适应证，须视胎儿及其附属物娩出后，子宫是否能收缩，如经按摩及注射子宫收缩剂后，仍柔软不收缩，血液不凝，出血不能控制时，在输新鲜血液的同时，则宜将子宫切除。
②凝血功能障碍的治疗：在观察产程的同时应注意阴道出血有无凝血块，必要时作血凝块试验及纤维蛋白原定量简单估计法，以便及时发现和处理，治疗时首先应消除病因，以阻断DIC，输新鲜血或补充纤维蛋白原等处理。
③预防产后出血：胎儿胎盘娩出后，立即使用宫缩剂，并按摩子宫，如经各种措施仍未能控制出血，而子宫又收缩不佳，应考虑子宫卒中，需作子宫切除术。
④预防产后感染：产后给抗菌药物，以防止感染，并给铁剂、维生素等纠正贫血。
⑤防治急性肾功能衰竭：急性肾功能衰竭多发生于休克过久的病人，若每小时尿量少于17毫升，或无尿，应考虑急性肾功能衰竭。可用209/6甘露醇快速静滴或速尿静脉推注，必要时可重复应用。若24小时尿量少于50毫升时为无尿，表示病情已进入严重阶段，应作透析疗法。

预防

胎盘早剥的后果虽然凶险，但还是可以预防的，主要从以下几方面着手：
⒈ 定期进行产前检查，做好孕期保健，及时发现和治疗妊高征等妊娠并发症和合并症，消除或缓解胎盘早剥的高危因素。孕期适当补充铁、钙等制剂，以预防妊高征的发生。
⒉ 妊娠晚期禁忌性生活，工作中或生活中注意安全，不要到人员密集、拥挤的公共场所，避免腹部遭致碰撞等外伤，导致胎盘早剥。
⒊ 妊娠期，尤为妊娠晚期应避免长时间仰卧，采取侧卧位休息，以免发生子宫底蜕膜静脉淤血、破裂，发生出血，导致胎盘早剥。
⒋ 妊娠中、晚期，出现腹痛和阴道出血时，应及时就诊，有胎盘早剥的高危因素者更应及时就诊，千万别贻误就诊时间，以免酿成严重后果。