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胎盘早期剥离

妊娠20周后,正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离,称为胎盘早剥。胎盘早剥往往发病急、进展快,对母儿有生命威胁,是妊娠晚期的一种严重并发症。多见于经产妇。

原因

大量医学资料显示,胎盘早剥与下列因素有关:
⒈ 孕妇的血管病变。孕妇患有妊娠高血压综合征、慢性高血压、慢性肾病等疾病,这些疾病都可引起底蜕膜小动脉痉挛、梗塞,造成远端毛细血管缺血坏死,导致破裂 出血。血液流至底蜕膜和胎盘之间,形成胎盘后血肿,进而导致胎盘剥离。出血不断增加,血肿面积也不断扩大,胎盘剥离面积也随之扩大。孕妇的血管病变是胎盘 早剥的最重要的原因,约占发生率的一半。
⒉ 腹部损伤。孕妇腹部受到撞击等外伤,可引起底蜕膜血管的破裂、出血,导致胎盘早剥。
⒊ 胎膜早破。胎膜早破,羊水流淌速度过快、过多,可使宫腔压力骤降,宫腔容积突然缩小,引起子宫壁与胎盘之间错位、剥离,损伤小血管,引起出血,也是导致胎 盘早剥的原因之一。妊娠晚期性交或患有阴道炎时,易发生胎膜早破。双胎分娩时,第一胎娩出后,或羊水过多的孕妇进行破膜放羊水时,羊水流出速度过快,也易 发生胎盘早剥。
⒋ 子宫静脉压升高。妊娠晚期或分娩期,孕产妇长时间取仰卧位姿势,巨大的子宫压迫下腔静脉,造成静脉回流障碍,盆腔静脉和子宫静脉淤血,静脉压持续升高,造成蜕膜内静脉过度淤血、破裂出血,导致胎盘剥离。
胎盘早剥确诊后应及时处理,过长时间的等待、观察,易造成胎盘剥离面不断扩大,胎盘后血肿继续增大,导致子宫卒中,使病情更加严重,更加复杂。所以,早期诊断、及时处理是减少损失,争取较好后果的关键。

症状体征

1.病史
突然出现持续性腹痛,伴有或不伴有阴道流血,多发生在有外伤或伴有妊高征者,胎动多可加频或消失。
2.体征
胎盘剥离面小,胎盘后血肿小者可无体征;胎盘剥离面扩大,但尚未冲出胎盘边缘时,胎盘后血肿增大,即内出血增多。若出血冲出胎盘边缘,即出现外出血(阴道流血);若穿破羊膜,即出现血性羊水。
出血多时,子宫较同孕周大,宫底升高,呈强直收缩,如板状硬度,压痛明显。胎位摸不清,胎心听不到,并伴血压下降,面色苍白等休克表现。

诊断检查

B超检查
①胎盘后血肿。②绒毛膜板下血肿。③羊水内有异常回声,如羊水内出现流动的点状回声。④重症胎盘早剥,可发现胎动和胎心消失。
实验室检查
血常规,出血、凝血时间,血小板计数,凝血酶原时间,纤维蛋白原定量,3P试验。
检查胎盘
分娩后在胎盘上查见血块压迹,即可诊断胎盘早剥。
6.鉴别诊断
注意与前置胎盘、子宫破裂、外科急腹症等鉴别。

处理

一旦确诊为胎盘早期剥离立即终止妊娠,重症者应在纠正失血和控制休克的同时,迅速结束分娩。轻型者可自阴道分娩。具体措施如下:
(1)抢救休克让患者绝对静卧,保持温暖。应补液、给氧和输血,以纠正微循环灌注不足。最好输新鲜血,以补充凝血因子,对凝血功能障碍者最为有效。
(2)结束分娩
①经阴道分娩:适用于病情较轻特别是经产妇,出血不多,宫缩仍有间歇,局部压痛轻,无板状腹,或初产妇宫口已开全,估计短时间内可经阴道分娩者。
②剖宫产术:指征为重型胎盘早剥;产妇破膜后,产程无进展,估计短时间内不能结束分娩者;病情继续恶化者,不论胎儿死活,均宜剖宫产术。
(3)防治并发症
①子宫胎盘卒中的处理:在剖腹手术中子宫是否保留的问题,应当以子宫壁受损的程度为标准,若仅表面颜色青紫,不能作为绝对适应证,须视胎儿及其附属物娩出后,子宫是否能收缩,如经按摩及注射子宫收缩剂后,仍柔软不收缩,血液不凝,出血不能控制时,在输新鲜血液的同时,则宜将子宫切除。
②凝血功能障碍的治疗:在观察产程的同时应注意阴道出血有无凝血块,必要时作血凝块试验及纤维蛋白原定量简单估计法,以便及时发现和处理,治疗时首先应消除病因,以阻断DIC,输新鲜血或补充纤维蛋白原等处理。
③预防产后出血:胎儿胎盘娩出后,立即使用宫缩剂,并按摩子宫,如经各种措施仍未能控制出血,而子宫又收缩不佳,应考虑子宫卒中,需作子宫切除术。
④预防产后感染:产后给抗菌药物,以防止感染,并给铁剂、维生素等纠正贫血。
⑤防治急性肾功能衰竭:急性肾功能衰竭多发生于休克过久的病人,若每小时尿量少于17毫升,或无尿,应考虑急性肾功能衰竭。可用209/6甘露醇快速静滴或速尿静脉推注,必要时可重复应用。若24小时尿量少于50毫升时为无尿,表示病情已进入严重阶段,应作透析疗法。

预防

胎盘早剥的后果虽然凶险,但还是可以预防的,主要从以下几方面着手:
⒈ 定期进行产前检查,做好孕期保健,及时发现和治疗妊高征等妊娠并发症和合并症,消除或缓解胎盘早剥的高危因素。孕期适当补充铁、钙等制剂,以预防妊高征的发生。
⒉ 妊娠晚期禁忌性生活,工作中或生活中注意安全,不要到人员密集、拥挤的公共场所,避免腹部遭致碰撞等外伤,导致胎盘早剥。
⒊ 妊娠期,尤为妊娠晚期应避免长时间仰卧,采取侧卧位休息,以免发生子宫底蜕膜静脉淤血、破裂,发生出血,导致胎盘早剥。
⒋ 妊娠中、晚期,出现腹痛和阴道出血时,应及时就诊,有胎盘早剥的高危因素者更应及时就诊,千万别贻误就诊时间,以免酿成严重后果。