痹证

痹证是指肢体经络为风寒湿热之邪所闭塞，导致气血不通，经络痹阻，引起肌肉、关节、筋骨发生疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现的病证。

现代医学中的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、风湿性肌炎、痛风等，可参考本篇辨证论治。

【病因病机】

正气不足，卫外不固，是痹证发生的内因；外感风、寒、湿、热之邪，是发病的外因。
1．风寒湿邪侵袭人体

风寒湿邪乘机体正气虚弱，卫阳不足，腠理疏松之时，侵袭肌肤、经络、关节，使气血凝滞，脉络痹阻而发生风寒湿痹。又由于风寒湿各邪侵犯人体常有轻重之不同，因此证候表现亦不尽相同。风性善行数变，若风气偏胜，其痛多游走不定，此称其为"行痹"；寒性凝滞，若寒邪偏胜，则其痛多较剧而痛处不移，此称其为"痛痹"；湿性重浊，若湿邪偏胜，其证多表现为沉重而痛、麻木不仁，此称其为"着痹"。

2．感受热邪，或郁久化热

素体阳盛或阴虚内热，感受风寒湿外邪，郁久化热；或脾湿内蕴，复感湿热外邪，热邪与人体气血相搏而致使关节红肿疼痛、发热，此种痹证称"热痹"。

本证常因气候变化而反复发作。若诊治不当，或久治不愈，致使血虚津亏，痰瘀痹阻，形成关节肿痛不消或形成畸形。若正虚邪恋，病邪深入，亦可产生脏腑的病变，其中以心痹较为常见。

【辨证论治】

1．行痹

• 主症：肢体关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利。初期常有发热，恶寒，苔薄白，脉浮等表证。
• 治法：祛风通络，散寒除湿。
• 方药：蠲痹汤。酸痛以肩肘等上肢关节为主者，可选加羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎祛风通络止痛；酸痛以膝踝等下肢关节为主者，选加独活、牛膝、防己通经活络，祛湿止痛；酸痛以腰背关节为主者，多与肾气不足有关，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等温补肾气；若见关节肿大，苔薄黄，宜寒热并用，改投桂枝芍药知母汤加减。

2．痛痹

• 主症：肢体关节疼痛较剧，痛有定处，遇寒更甚，得热缓解，关节屈伸不利，局部有冷感。舌苔白，脉弦紧。
• 治法：散寒止痛，祛风除湿。
• 方药：乌头汤。加减可参阅行痹有关内容。

3．着痹

• 主症：肢体关节沉重酸胀、疼痛，甚则关节肿胀，活动不便。苔白腻，脉濡缓。
• 治法：除湿通络，祛风散寒。
• 方药：薏苡仁汤。关节肿胀者，可加萆薢、木通、姜黄利水通络；肌肤不仁加海桐皮祛风通络。

对于风寒湿偏胜不明显者，可用蠲痹汤作为风寒湿痹通用的基础方进行治疗。

4．热痹

• 主症：肢体关节以红、肿、热、痛为特点，痛不可触，得冷稍舒，关节活动不便。多有发热、口渴、心烦、喜冷恶热等症状。舌质红，苔黄燥，脉滑数。
• 治法：清热通络，疏风化湿。
• 方药：白虎加桂枝汤。本证可酌加银花藤、连翘、黄柏，清热解毒；海桐皮、姜黄、威灵仙、防己、桑枝活血通络，祛风除湿；皮肤有红斑者，酌加丹皮、生地、地肤子、赤芍等凉血散风。

以上诸痹迁延日久，反复发作，可致关节僵硬变形，疼痛持久，活动受限，或累及脏腑出现胸痹、心悸、气短等。治宜补肝肾、益气血、通经络、祛风湿、化瘀血之法，药物如当归、熟地、黄芪、续断、补骨脂、乌蛇、蜂房、僵蚕、稀莶草、淫羊藿、桃仁、土鳖虫等。亦可用独活寄生汤加全蝎、蜈蚣、乌蛇等。

【其他疗法】

1．常用中成药

• 马钱子散，适用于风寒湿阻型，每晚用黄酒或开水送服，每次0. 2g，如无反应，可增至0.4g，最大服量不超过0.6g，老幼及体弱者酌减；
• 三妙丸，适用于热邪阻痹型，每次6～9g，每日2~3次。

2．针灸疗法

• 上肢：肩贞、肩髎、曲池、小海、外关、内关、合谷。
• 下肢：环跳、阳陵泉、阴陵泉、丰隆、三阴交、昆仑、后溪。
• 腰背：风门、肩中俞、肩外俞、肾俞、大肠俞、次髂。
• 行痹加膈俞、照海；痛痹加肾俞、关元；着痹加足三里、商丘。行痹、热痹用毫针泻法浅刺；痛痹多灸，深刺留针，疼痛剧烈者可隔姜灸；着痹针灸并施。

【预防护理】

• 1．加强体质锻炼。
• 2．避免居住在潮湿环境，注意冷暖，防止外邪侵袭，对预防痹证的发生有一定的作用。痹证的预后虽为良好，但病情缠绵，且感受外邪后易引起复发。病久痰瘀痹阻，出现关节畸形，以及内舍脏腑，引起心痹者，则不易恢复，预后较差。

痹证以疼痛突出，临床表现为筋骨、肌肉、关节的酸痛、重着、屈伸不利。应与痿病相鉴别。痹证是临床常见的病证，正气不足为发病的内在因素，而感受风、寒、湿、热为引起本病的外因，其中尤以风寒湿三者杂至而致病者为多。主要病机为经络阻滞，气血运行不畅。临床分为风寒湿痹及热痹两大类。风寒湿痹中，风偏胜者为行痹；寒偏胜者为痛痹；湿偏胜者为着痹。治疗的基本原则是祛风、散寒、除湿、清热，以及舒经通络，根据病邪的偏胜而酌情应用。行痹以祛风为主，兼用散寒除湿，佐以养血；痛痹以温经散寒为主，兼以祛风除湿；着痹以除湿为主，兼用祛风散寒，佐以健脾；热痹以清热为主，兼用祛风除湿。痹证日久则应根据正气亏损的不同采用益气养血，补养肝肾，扶正祛邪，标本兼顾。

参考书目：李佃贵主编.中医学.北京：人民卫生出版社，2003