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痹证

痹证是指肢体经络为风寒湿热之邪所闭塞,导致气血不通,经络痹阻,引起肌肉、关节、筋骨发生疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利,甚或关节肿大变形为主要临床表现的病证。

现代医学中的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、风湿性肌炎、痛风等,可参考本篇辨证论治。

【病因病机】

正气不足,卫外不固,是痹证发生的内因;外感风、寒、湿、热之邪,是发病的外因。
1.风寒湿邪侵袭人体

风寒湿邪乘机体正气虚弱,卫阳不足,腠理疏松之时,侵袭肌肤、经络、关节,使气血凝滞,脉络痹阻而发生风寒湿痹。又由于风寒湿各邪侵犯人体常有轻重之不同,因此证候表现亦不尽相同。风性善行数变,若风气偏胜,其痛多游走不定,此称其为"行痹";寒性凝滞,若寒邪偏胜,则其痛多较剧而痛处不移,此称其为"痛痹";湿性重浊,若湿邪偏胜,其证多表现为沉重而痛、麻木不仁,此称其为"着痹"。

2.感受热邪,或郁久化热

素体阳盛或阴虚内热,感受风寒湿外邪,郁久化热;或脾湿内蕴,复感湿热外邪,热邪与人体气血相搏而致使关节红肿疼痛、发热,此种痹证称"热痹"。

本证常因气候变化而反复发作。若诊治不当,或久治不愈,致使血虚津亏,痰瘀痹阻,形成关节肿痛不消或形成畸形。若正虚邪恋,病邪深入,亦可产生脏腑的病变,其中以心痹较为常见。

【辨证论治】

1.行痹

  • 主症:肢体关节酸痛,游走不定,关节屈伸不利。初期常有发热,恶寒,苔薄白,脉浮等表证。
  • 治法:祛风通络,散寒除湿。
  • 方药:蠲痹汤。酸痛以肩肘等上肢关节为主者,可选加羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎祛风通络止痛;酸痛以膝踝等下肢关节为主者,选加独活、牛膝、防己通经活络,祛湿止痛;酸痛以腰背关节为主者,多与肾气不足有关,酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等温补肾气;若见关节肿大,苔薄黄,宜寒热并用,改投桂枝芍药知母汤加减。

2.痛痹

  • 主症:肢体关节疼痛较剧,痛有定处,遇寒更甚,得热缓解,关节屈伸不利,局部有冷感。舌苔白,脉弦紧。
  • 治法:散寒止痛,祛风除湿。
  • 方药:乌头汤。加减可参阅行痹有关内容。

3.着痹

  • 主症:肢体关节沉重酸胀、疼痛,甚则关节肿胀,活动不便。苔白腻,脉濡缓。
  • 治法:除湿通络,祛风散寒。
  • 方药:薏苡仁汤。关节肿胀者,可加萆薢、木通、姜黄利水通络;肌肤不仁加海桐皮祛风通络。

对于风寒湿偏胜不明显者,可用蠲痹汤作为风寒湿痹通用的基础方进行治疗。

4.热痹

  • 主症:肢体关节以红、肿、热、痛为特点,痛不可触,得冷稍舒,关节活动不便。多有发热、口渴、心烦、喜冷恶热等症状。舌质红,苔黄燥,脉滑数。
  • 治法:清热通络,疏风化湿。
  • 方药:白虎加桂枝汤。本证可酌加银花藤、连翘、黄柏,清热解毒;海桐皮、姜黄、威灵仙、防己、桑枝活血通络,祛风除湿;皮肤有红斑者,酌加丹皮、生地、地肤子、赤芍等凉血散风。

以上诸痹迁延日久,反复发作,可致关节僵硬变形,疼痛持久,活动受限,或累及脏腑出现胸痹、心悸、气短等。治宜补肝肾、益气血、通经络、祛风湿、化瘀血之法,药物如当归、熟地、黄芪、续断、补骨脂、乌蛇、蜂房、僵蚕、稀莶草、淫羊藿、桃仁、土鳖虫等。亦可用独活寄生汤加全蝎、蜈蚣、乌蛇等。

【其他疗法】

1.常用中成药

  • 马钱子散,适用于风寒湿阻型,每晚用黄酒或开水送服,每次0. 2g,如无反应,可增至0.4g,最大服量不超过0.6g,老幼及体弱者酌减;
  • 三妙丸,适用于热邪阻痹型,每次6~9g,每日2~3次。

2.针灸疗法

  • 上肢:肩贞、肩髎、曲池、小海、外关、内关、合谷。
  • 下肢:环跳、阳陵泉、阴陵泉、丰隆、三阴交、昆仑、后溪。
  • 腰背:风门、肩中俞、肩外俞、肾俞、大肠俞、次髂。
  • 行痹加膈俞、照海;痛痹加肾俞、关元;着痹加足三里、商丘。行痹、热痹用毫针泻法浅刺;痛痹多灸,深刺留针,疼痛剧烈者可隔姜灸;着痹针灸并施。

【预防护理】

  • 1.加强体质锻炼。
  • 2.避免居住在潮湿环境,注意冷暖,防止外邪侵袭,对预防痹证的发生有一定的作用。痹证的预后虽为良好,但病情缠绵,且感受外邪后易引起复发。病久痰瘀痹阻,出现关节畸形,以及内舍脏腑,引起心痹者,则不易恢复,预后较差。

痹证以疼痛突出,临床表现为筋骨、肌肉、关节的酸痛、重着、屈伸不利。应与痿病相鉴别。痹证是临床常见的病证,正气不足为发病的内在因素,而感受风、寒、湿、热为引起本病的外因,其中尤以风寒湿三者杂至而致病者为多。主要病机为经络阻滞,气血运行不畅。临床分为风寒湿痹及热痹两大类。风寒湿痹中,风偏胜者为行痹;寒偏胜者为痛痹;湿偏胜者为着痹。治疗的基本原则是祛风、散寒、除湿、清热,以及舒经通络,根据病邪的偏胜而酌情应用。行痹以祛风为主,兼用散寒除湿,佐以养血;痛痹以温经散寒为主,兼以祛风除湿;着痹以除湿为主,兼用祛风散寒,佐以健脾;热痹以清热为主,兼用祛风除湿。痹证日久则应根据正气亏损的不同采用益气养血,补养肝肾,扶正祛邪,标本兼顾。

参考书目:李佃贵主编.中医学.北京:人民卫生出版社,2003