多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征（PCOS）是妇女常见的内分泌疾病且大多引起生殖障碍，其发病率占育龄妇女的 5%-10%。近几年的研究已广泛认识到 PCOS的妇女存在不同程度的胰岛素抵抗，且胰岛素抵抗伴发高胰岛素血症引起许多临床症状，如雄激素水平过高、生殖紊乱、代谢紊乱、痤疮、多毛等。由于存 在胰岛素抵抗，患PCOS的妇女动脉硬化和心血管疾病发病的危险因素增加。目前认为 PCOS患者的胰岛素抵抗（IR）主要发生在胰岛素作用的经典靶器官——骨骼肌、脂肪、肝脏等，而生殖异常主要发生在卵巢组织。
多囊卵巢综合征是青年已婚妇女不孕的主要因素之一。是由月经调节失常所产生的一种综合征，这类病人具有月经稀少或闭经、不孕、多毛和肥胖，双侧卵巢呈囊性增大。本病首先于 1935年由Stein Leventhal两人描述，所以多囊卵巢综合征又被称为Stein Leventhal综合征。

多囊卵巢综合征的病因尚不清楚,可能与以下三方面因素有关:
①垂体促性腺激素的分泌失调。
②卵巢类固醇生物合成所需酶系统的功能缺陷。
③肾上腺皮质功能紊乱。

症状

一：肥胖： 　　
约半数患者有此表现,与雄激素过多、未结合睾酮比例增加及雌激素的长期刺激有关。 　　
二：月经失调： 　　
初潮后出现月经稀发、继发性闭经及无排卵性宫血。 　　
三：双侧卵巢增大： 　　
通过腹腔镜直视卵卵巢增大;通过腹腔镜直视卵巢或B超显像检查可确定卵巢的体积。　　
四：多毛 ： 　　
体毛丰盛，阴毛呈男性分布，油性皮肤、痤疮，系雄激素集聚所致。 　　
五：不孕 ： 　　
婚后伴有不孕，主要由于月经失调和无排卵所致。　　
六：黑棘皮症： 　　
即颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤出现对称性灰褐色色素沉着，如天鹅绒样、片状角化过度的病变。

诊断依据

(1)临床表现:
①发生于育龄妇女,22～31岁约占85%。
②月经稀发、月经过少、继发性闭经约占60%，无排卵月经、月经过多、过频或功能性子宫出血者约占20%。
③多毛，约占70%，以上唇、两臂、下肢为显著，乳周、下腹中线可有1至数根长毛。
④肥胖，约占30%，或只有体重增加，而肥胖不明显。
⑤不孕，约占75%，以原发性不孕较多见。
⑥妇科检查，约67%的病人可触及一侧或双侧卵巢。
(2)B超见双侧卵巢均大于正常子宫的1/4以上，内有多个囊性卵泡。
(3)激素测定：促黄体生成素/促卵泡生成激素≥3，有诊断意义，雌酮水平往往超过雌二醇水平。雄激素水平高，而孕激素水平偏低。促黄体生成素及雌二醇都没有正常排卵前的高峰。约30%的病人催乳素也增高。
(4)腹腔镜检查：卵巢包膜增厚呈珍珠色，表面不平者约占73%，卵巢增大者约占80%，卵巢包膜下有多个卵泡散在，使卵巢表面稍突出者约占71%，卵巢表面血管增多者约占64%。
(5)取卵巢组织活检，发现包膜较正常增厚约2～5倍，厚薄不均。皮质下有发育至不同程度的卵泡，直径约2～6mm，少数可达到甚至超过10mm，卵泡内膜细胞增生及黄素化，缺乏或偶见黄体或白体。
根据上述(1)、(2)项即可考虑诊断多囊卵泡综合征，检查项目越多，诊断的准确率越高。

本病宜早期治疗

PCOS早期治疗的好处有以下几点：
一、 保护容颜－PCOS多并发面部痤疮（粉刺疙瘩），出脓后会使面部落下永久瘢痕和麻子点，如果不及早治疗，以后治愈PCOS也无法挽回容颜。
二、 预防体型改变—PCOS患者约半数为肥胖型，巨大乳房，如不及时治疗会越来越胖，皮肤裂纹严重，以后即使PCOS治愈也无法改变已经改变的体形了，而且减肥后皮肤松弛如瘦牛皮肤，所以应该及时治疗。
三、 防恶性肿瘤—因雌激素对子宫内膜的长期持续刺激容易导致内膜增生过长、息肉月经淋漓等，绝经后延易导致子宫内膜癌。
四、 治疗不孕—术后妊娠率可达90%以上，月经也会逐渐恢复正常。

治疗原则　　
1．促排卵药物的应用，除了呈低雕激素水平的闭经妇女外，往往首选克罗米芬治疗，对CC无效者，可选用GnH或脉冲GnRH治疗等。
2．抑制雄激素分泌过多的来源(卵巢、肾上腺)和／或阻断维激素对皮肤的作用。
3．PCOS发病多始于青春期前后，若多年未经正规治疗，应了解子宫内膜状况（有否增生及其程度)以便对策，对于无需生育者，需予以适当激素治疗，以防功能性子宫出内膜增生过长且向恶化程度发展。
(一)不孕症的治疗
(1)饮食调节：因为PCOS患者有拮抗胰岛素、肥胖、高雄激素的表现，饮食调节主要是降低碳水化合物／脂肪摄入比率，尽量减轻体重，以改变异常的促性腺激素与雄激素从而有助于受孕。
(2)药物促排卵　　
①氯蒂酚氨：氯酚胺为首选药物，可适当配伍其他促排卵药物，氯蒂胺的促排卵率(80％)和妊娠率(40％)间不一致，但近有资料表明，治疗周达6个月妊娠率可达40％(生命表法分析)。对于氯蕉酚胺耐药的PCOS患者，要具体分析和区别对待，包括：调整剂量和始用时间，添加小剂量雌激素，试用三苯氧胺、联合肾上腺皮质激素，溴隐亭(主要用于卵泡期或月经第5天起服，2．5mg／d×5d)、生长激素、甲状腺素，或者用小剂量GnH(hMG或FSH)，或改用GnH(或GnH加hCG)治疗。
②促性腺激素(GnH)：用法见上篇第七章第二节及附录一。对于hMG–hCG治疗无效者，可于治疗前予以GnRH激动剂(GnRH–。)以抑制内源性GnH分泌，或使用纯化FSH–11CG方案，尤其是LH高值，从而使外源性GnH刺激有效，可使妊娠率提高。
为避免卵巢过度刺激综合征发生和改善妊娠率，推荐的GnH治疗的新方案有：
1)低剂量HMG递增看疗法，每隔7天增加hMG剂量37．5IU／每天量，疗效较常规用量为佳，无论是用HMG抑或FSH，肌注抑或皮下注射，疗效相仿。
2)递减疗法，即初给予大剂量hMG2251U／dv751U／d，此法虽未改善妊娠率，但减少OHSS的发生率。　　
③三苯氧胺：适用于氯蔗酚胺无效者，三苯氧胺也是一种抗雌激素药，小剂量短程治疗。可促进排卵，作用机理同氯蒂酚胺。方法是于月经周期(或孕酮撤退出血)的第2～5天起20～40mg/d,连服5天。
④溴隐亭：适用于部分PCOS患者合并血PRL升高者，可以改善卵泡的发育与黄体功能，若与CC合并使用，可以使CC治疗失败者提高排卵率与妊娠率。方法是于月经周期(或孕酮
撤退出血）的第5天，2．5mg／d，连服5天。
（3）手术治疗：包括剖腹卵巢楔切术及腹腔镜卵巢手术治疗。
①卵巢楔切术(ovarian wedge resection，owR)：
治疗PCOS的确切机制尚不明了，有文献报道：术后3～4天血中睾酮与雄稀二酮、雌酮、雌二酮水平降低，随后LH下降而FSH无变化，术后2周IH／FSH比值恢复正常，相继出现卵泡发育和排卵。OWR的排卵率50％～80%，妊娠率5％，但术后盆腔粘连率41％，应用新显微外科技术如粘连屏蔽法可减少术后黏连。
②腹腔镜卵巢手术治疗：
即应用腹腔镜行卵巢钻孔活检、切除，卵巢电灼和激光卵巢多切，有报道术后三个月内排卵率可高达90％，妊娠率为69％，镜下卵巢激光治疗和卵泡穿刺都可提高排卵率与妊娠率，其作用机制是使多个卵泡破裂，溢出卵泡液，从而改变内分泌情况。