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多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征(PCOS)是妇女常见的内分泌疾病且大多引起生殖障碍,其发病率占育龄妇女的 5%-10%。近几年的研究已广泛认识到 PCOS的妇女存在不同程度的胰岛素抵抗,且胰岛素抵抗伴发高胰岛素血症引起许多临床症状,如雄激素水平过高、生殖紊乱、代谢紊乱、痤疮、多毛等。由于存 在胰岛素抵抗,患PCOS的妇女动脉硬化和心血管疾病发病的危险因素增加。目前认为 PCOS患者的胰岛素抵抗(IR)主要发生在胰岛素作用的经典靶器官——骨骼肌、脂肪、肝脏等,而生殖异常主要发生在卵巢组织。
多囊卵巢综合征是青年已婚妇女不孕的主要因素之一。是由月经调节失常所产生的一种综合征,这类病人具有月经稀少或闭经、不孕、多毛和肥胖,双侧卵巢呈囊性增大。本病首先于 1935年由Stein Leventhal两人描述,所以多囊卵巢综合征又被称为Stein Leventhal综合征。

多囊卵巢综合征的病因尚不清楚,可能与以下三方面因素有关:
①垂体促性腺激素的分泌失调。
②卵巢类固醇生物合成所需酶系统的功能缺陷。
③肾上腺皮质功能紊乱。

症状

一:肥胖:   
约半数患者有此表现,与雄激素过多、未结合睾酮比例增加及雌激素的长期刺激有关。   
二:月经失调:   
初潮后出现月经稀发、继发性闭经及无排卵性宫血。   
三:双侧卵巢增大:   
通过腹腔镜直视卵卵巢增大;通过腹腔镜直视卵巢或B超显像检查可确定卵巢的体积。  
四:多毛 :   
体毛丰盛,阴毛呈男性分布,油性皮肤、痤疮,系雄激素集聚所致。   
五:不孕 :   
婚后伴有不孕,主要由于月经失调和无排卵所致。  
六:黑棘皮症:   
即颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤出现对称性灰褐色色素沉着,如天鹅绒样、片状角化过度的病变。

诊断依据

(1)临床表现:
①发生于育龄妇女,22~31岁约占85%。
②月经稀发、月经过少、继发性闭经约占60%,无排卵月经、月经过多、过频或功能性子宫出血者约占20%。
③多毛,约占70%,以上唇、两臂、下肢为显著,乳周、下腹中线可有1至数根长毛。
④肥胖,约占30%,或只有体重增加,而肥胖不明显。
⑤不孕,约占75%,以原发性不孕较多见。
⑥妇科检查,约67%的病人可触及一侧或双侧卵巢。
(2)B超见双侧卵巢均大于正常子宫的1/4以上,内有多个囊性卵泡。
(3)激素测定:促黄体生成素/促卵泡生成激素≥3,有诊断意义,雌酮水平往往超过雌二醇水平。雄激素水平高,而孕激素水平偏低。促黄体生成素及雌二醇都没有正常排卵前的高峰。约30%的病人催乳素也增高。
(4)腹腔镜检查:卵巢包膜增厚呈珍珠色,表面不平者约占73%,卵巢增大者约占80%,卵巢包膜下有多个卵泡散在,使卵巢表面稍突出者约占71%,卵巢表面血管增多者约占64%。
(5)取卵巢组织活检,发现包膜较正常增厚约2~5倍,厚薄不均。皮质下有发育至不同程度的卵泡,直径约2~6mm,少数可达到甚至超过10mm,卵泡内膜细胞增生及黄素化,缺乏或偶见黄体或白体。
根据上述(1)、(2)项即可考虑诊断多囊卵泡综合征,检查项目越多,诊断的准确率越高。

本病宜早期治疗

PCOS早期治疗的好处有以下几点:
一、 保护容颜-PCOS多并发面部痤疮(粉刺疙瘩),出脓后会使面部落下永久瘢痕和麻子点,如果不及早治疗,以后治愈PCOS也无法挽回容颜。
二、 预防体型改变—PCOS患者约半数为肥胖型,巨大乳房,如不及时治疗会越来越胖,皮肤裂纹严重,以后即使PCOS治愈也无法改变已经改变的体形了,而且减肥后皮肤松弛如瘦牛皮肤,所以应该及时治疗。
三、 防恶性肿瘤—因雌激素对子宫内膜的长期持续刺激容易导致内膜增生过长、息肉月经淋漓等,绝经后延易导致子宫内膜癌。
四、 治疗不孕—术后妊娠率可达90%以上,月经也会逐渐恢复正常。

治疗原则  
1.促排卵药物的应用,除了呈低雕激素水平的闭经妇女外,往往首选克罗米芬治疗,对CC无效者,可选用GnH或脉冲GnRH治疗等。
2.抑制雄激素分泌过多的来源(卵巢、肾上腺)和/或阻断维激素对皮肤的作用。
3.PCOS发病多始于青春期前后,若多年未经正规治疗,应了解子宫内膜状况(有否增生及其程度)以便对策,对于无需生育者,需予以适当激素治疗,以防功能性子宫出内膜增生过长且向恶化程度发展。
(一)不孕症的治疗
(1)饮食调节:因为PCOS患者有拮抗胰岛素、肥胖、高雄激素的表现,饮食调节主要是降低碳水化合物/脂肪摄入比率,尽量减轻体重,以改变异常的促性腺激素与雄激素从而有助于受孕。
(2)药物促排卵  
①氯蒂酚氨:氯酚胺为首选药物,可适当配伍其他促排卵药物,氯蒂胺的促排卵率(80%)和妊娠率(40%)间不一致,但近有资料表明,治疗周达6个月妊娠率可达40%(生命表法分析)。对于氯蕉酚胺耐药的PCOS患者,要具体分析和区别对待,包括:调整剂量和始用时间,添加小剂量雌激素,试用三苯氧胺、联合肾上腺皮质激素,溴隐亭(主要用于卵泡期或月经第5天起服,2.5mg/d×5d)、生长激素、甲状腺素,或者用小剂量GnH(hMG或FSH),或改用GnH(或GnH加hCG)治疗。
②促性腺激素(GnH):用法见上篇第七章第二节及附录一。对于hMG–hCG治疗无效者,可于治疗前予以GnRH激动剂(GnRH–。)以抑制内源性GnH分泌,或使用纯化FSH–11CG方案,尤其是LH高值,从而使外源性GnH刺激有效,可使妊娠率提高。
为避免卵巢过度刺激综合征发生和改善妊娠率,推荐的GnH治疗的新方案有:
1)低剂量HMG递增看疗法,每隔7天增加hMG剂量37.5IU/每天量,疗效较常规用量为佳,无论是用HMG抑或FSH,肌注抑或皮下注射,疗效相仿。
2)递减疗法,即初给予大剂量hMG2251U/dv751U/d,此法虽未改善妊娠率,但减少OHSS的发生率。  
③三苯氧胺:适用于氯蔗酚胺无效者,三苯氧胺也是一种抗雌激素药,小剂量短程治疗。可促进排卵,作用机理同氯蒂酚胺。方法是于月经周期(或孕酮撤退出血)的第2~5天起20~40mg/d,连服5天。
④溴隐亭:适用于部分PCOS患者合并血PRL升高者,可以改善卵泡的发育与黄体功能,若与CC合并使用,可以使CC治疗失败者提高排卵率与妊娠率。方法是于月经周期(或孕酮
撤退出血)的第5天,2.5mg/d,连服5天。
(3)手术治疗:包括剖腹卵巢楔切术及腹腔镜卵巢手术治疗。
①卵巢楔切术(ovarian wedge resection,owR):
治疗PCOS的确切机制尚不明了,有文献报道:术后3~4天血中睾酮与雄稀二酮、雌酮、雌二酮水平降低,随后LH下降而FSH无变化,术后2周IH/FSH比值恢复正常,相继出现卵泡发育和排卵。OWR的排卵率50%~80%,妊娠率5%,但术后盆腔粘连率41%,应用新显微外科技术如粘连屏蔽法可减少术后黏连。
②腹腔镜卵巢手术治疗:
即应用腹腔镜行卵巢钻孔活检、切除,卵巢电灼和激光卵巢多切,有报道术后三个月内排卵率可高达90%,妊娠率为69%,镜下卵巢激光治疗和卵泡穿刺都可提高排卵率与妊娠率,其作用机制是使多个卵泡破裂,溢出卵泡液,从而改变内分泌情况。