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葡萄球菌肺炎

葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌所引起的急性肺部化脓性感染。本病起病多急骤,有高热、寒战、胸痛,痰为脓性,量多,带血丝或呈粉红色乳状。病情重笃者可早期出现周围循环衰竭。院内感染病例起病稍缓慢,但亦有高热、脓痰等。肺部X线显示肺段或肺叶实变,或呈小叶样浸润,其中有单个或多发的液气囊腔。X线阴影的易变性是金葡萄肺炎的另一重要特征。
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病因**
葡萄球菌为革兰染色阳性球菌,有金黄色葡萄球菌(简称金葡菌)及表皮葡萄球菌两类。
葡萄球菌的致病物质主要是毒素与酶,如溶血毒素、白细胞素、肠毒素质等,具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用。葡萄球菌致病力可用血浆凝固酶来测 定,阳性者致病力较强。金葡萄为阳性,是化脓性感染的主要原因,但其他凝固阴性的葡萄球菌亦可引起感染并发并,随着医院内感染的增多,由凝固酶阴性葡萄球 菌引起的肺炎亦有发现。医院内获得性肺炎中葡萄球菌感染占11%-25%。近年亦有关于奈甲氧西林金葡菌株(MRSA)在医院内暴发流行的报告。

易感人群

金黄色葡萄球菌性肺炎约占社区获得性肺炎的2%,及医院获得性肺炎的10%~15%.
下列病人易得这种肺炎:婴儿和老年人;住院病人和体质严重虚弱,尤其是气管切开,气管插管,免疫抑制,或近期做过手术的病人;患有囊性纤维化或肉芽肿性疾 病的儿童和青年;病毒性肺炎,特别是甲型,乙型流感后发生细菌性重复感染的病人;静脉吸毒而容易得葡萄球菌性三尖瓣心内膜炎伴栓塞性肺炎的病人。
常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病或原有支气管肺疾病者。

症状体征

疾病起病多急骤,高热、寒战、胸痛,痰为脓性,量多,带血丝或呈粉红色乳状。病情严重者可早期出现周围循环衰竭,院内感染者通常起病较隐袭,体温逐渐上升、脓痰。肺部线显示肺段或肺叶实变,或呈小叶状浸润,其中有单个或多发的夜液气囊腔。X线阴影得益变性,表现为一处炎性浸润市而在另一处出现新的病灶。或很小的单一病灶发展为大片阴影,此为金葡菌肺炎的另一重要特征。治疗有效时,病变消散,阴影密度逐渐减低,约2-4周后病变完全消失,偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多等。** **

诊断检查

根据全身毒血症状、咳嗽、脓血痰、白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒,X线表现片状阴影可伴有空洞及液平,即可作出初步诊断。近年来由于抗生素的使用,金葡萄肺炎的诊断不应过分依赖于痰和血培养阳性。而其他葡萄球菌肺炎由于症状多不典型,且与其他病原军所致肺炎的症状破为相似,给临床诊断带来困难,故其确诊仍需病原学证据。
编辑本段治疗方案
治疗应在早期将原发病灶清除引流,同时选敏感抗菌药物。医院外感染的金葡萄肺炎,仍可用青霉素G,每日320万单位分4次肌注(轻症)或每日1000万-2000万单位分4次静脉滴注(重症)。对于院内感染和部分院外发病者,多为凝固酶阳性的金葡萄,90%以上产生青霉素酶,应投予耐酶的β-内酰胺类抗生素,如苯唑西林、氯唑西林(cloxacillin)或萘夫西林。对青霉素耐药的菌株可能也对头孢菌素耐药,但仍可用头孢唑啉或头孢噻酚,每日4-8g静脉滴注。对甲氧西林亦耐药的金葡萄称甲氧西林耐药株(MRSA)可用万古霉素、利福平、SMZ-TMP、磷霉素、氟喹诺酮类以及丁胺卡那霉素治疗。万古霉素每日1-2g静脉滴注,副反应有静脉炎、皮疹、药物热、耳聋和肾损害等。口服奥格门丁(augmentin,阿莫西林与克拉维酸复方制剂),肌注或静滴添门丁(timentin,替卡西林与克拉维酸复方制剂)、或优立新(unasyn,氨苄西林与青霉烷砜的复方制剂),亦都对产酶金葡萄有效,但这类药物昂贵,不能作为首选用药。并发脓胸、脑膜炎、心内膜炎以及肾、脑、心肌转移性脓肿时,每日可用青霉素1000万-3000万单位,分4-6次静滴,或用上述新青霉素,并对脓腔作适当引流。

治疗用药

苯唑西林钠 ;氯唑西林; 头孢呋辛钠 ; 阿米卡星 ; 阿莫西林 ; 氨苄西林 ;万古霉素; 替考拉宁 ;链阳霉素;恶唑酮

辅助检查

肺部X线显示肺段或肺叶实变,或呈小叶样浸润,其中有单个或多发的液气囊腔。X线阴影的易变性是金葡萄肺炎的另一重要特征。   
根据全身毒血症状、咳嗽、脓血痰、血细胞计数增高(可高达50×109/L,中性粒细胞比例增加,核左移并有毒性颗粒,X线表现片状阴影伴有空洞和液平,已可作出初步诊断。
确诊有赖于痰的阳性细菌培养。凝固酶阳性菌的致病力强。婴儿患者血培养阳性机会比成人多见。胞壁酸是存在于葡萄球菌外层的一种含磷的复杂多聚体,可刺激机体产生相应抗体,胞壁酸抗体测定有助于病原学诊断。****

预后

一般病死率为30%~40%.造成死亡的部分原因是大多数病人伴有严重的合并症.然而有些成年人本来很健康,但在流感后得了这种肺炎,病情发展快,最后导致死亡.抗生素疗效慢,恢复期长.   
大多数金黄色葡萄球菌产生青霉素酶,且对甲氧西林的耐药性正在增加.一般主张用一种能抗青霉素酶的青霉素(如苯唑西林或萘夫西林2g,静脉注射,每4~6小时1次.另一类主要药物是头孢菌素:常用的为头孢噻吩或头孢孟多2g,静脉注射,每4~6小时1次,头孢唑啉0.5~1.0g,静脉注射,每8小时1次,或头孢呋辛750mg,静脉注射,每6~8小时1次.第三代头孢菌素的效果不如第一代或第二代制剂.林可霉素600mg静脉注射,每6~8小时1次对90%~95%菌株有效.   
一般认为,对甲氧西林耐药的菌株,对所有β-内酰胺抗生素均有抵抗力.在许多医院,此类菌株占医院获得性葡萄球菌的30%~40%,而仅占社区获得性感染的5%.如怀疑或经体外药敏试验证明对甲氧西林耐药,一般用万古霉素.常用剂量为1g静脉注射,每12小时1次;有肾功能衰竭时适当调整用量.

预防

尽管葡萄球菌感染后可出现多种后继免疫反应,并且曾经尝试制造葡萄球菌菌苗、葡萄球菌类毒素等免疫制剂,但至今尚未证明任何一种免疫性预防措施是有效的。
用鼻咽拭子采样后培养结果阳性的人可予每天口服利福平0.45~0.6g,连服5天,或与其他敏感的抗菌药物合用可明显地减少葡萄球菌的感染,在6~12 周后根据个体的具体情况,必要时重复一个疗程。
亦有应用抗生素如杆菌肽或新霉素滴鼻液、莫匹罗星或杆菌肽软膏搽鼻前庭部局部治疗的报道。
医护人员应严格无菌操作技术,做好病区内消毒隔离,接触每一病人后要洗手。