脊髓灰质炎

脊髓灰质炎是脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，好发于小儿，又称"小儿麻痹症"。病情轻重差异很大，临床表现不同程度肌肉弛缓性麻痹。严重者可于急性期因呼吸、吞咽麻痹而死亡，多数患者可治愈，少数留有后遗症。发病年龄以4个月至5岁小儿发病率最高。夏秋是最常见的发病季节，冬春两季也有少数散发病例出现。我国自上世纪60年代以来推行口服减毒活疫苗糖丸预防本病后，基本控制本病流行，发病率已大大下降，有不少地区接近消灭。

病因病理

小儿麻痹症病毒自口、咽或肠道粘膜侵入人体后，一天内即可到达局部淋巴组织，如扁桃体、咽壁淋巴组织、肠壁集合淋巴组织等处生长繁殖，并 向局部排出病毒。若此时人体产生多量特异抗体，可将病毒控制在局部，形成隐性感染；否则病毒进一步侵入血流（第一次病毒血症），在第3天到达各处非神经组织，如呼吸道、肠道、皮肤粘膜、心、肾、肝、胰、肾上腺等处繁殖，在全身淋巴组织中尤多，并于第4日至第7日再次大量进入血循环（第二次病毒血症），如果此时血循环中的特异抗体已足够将病毒中和，则疾病发展至此为止，形成顿挫型小儿麻痹症，仅有上呼吸道及肠道症状，而不出现神经系统病变。少部分患者可因病 毒毒力强或血中抗体不足以将其中和，病毒可随血流经血脑屏障侵犯中枢神经系统，病变严重者可发生瘫痪。

偶尔病毒也可沿外周神经传播到中枢神经系统。特异中和抗体不易到达中枢神经系统和肠道，故脑脊液和粪便内病毒存留时间较长。因此，人体血循环中是否有特异抗体，其出现的时间早晚和数量是决定病毒能否侵犯中 枢神经系统的重要因素。　

多种因素可影响疾病的转归，如受凉、劳累、局部刺激、损伤、手术（如预防注射、扁桃体截除术、拨牙等），以及免疫力低下等，均有可能促使瘫痪的发生，孕妇如得病易发生瘫痪，年长儿和成人患者病情较重，发生瘫痪者多。儿童中男孩较女孩易患重症，多见瘫痪。

小儿麻痹症最突出的病理变化在中枢神经系统（本病毒具嗜神经毒性），病灶有散在和多发不对称的特点，可涉及大脑、中脑、延髓、小脑及脊髓，以脊髓损害为主， 脑干次之，尤以运动神经细胞的病变最显著。脊髓以颈段及腰段的前角灰白质细胞损害为多，故临床上常见四肢瘫痪。大部分脑干中枢及脑神经运动神经核都可受 损，以网状结构、前庭核及小脑盖核的病变为多见，大脑皮层则很少出现病变，运动区即使有病变也大多轻微。偶见交感神经节及周围神经节病变，软脑膜上可见散 在炎性病灶，蛛网膜少有波及。脑脊液出现炎性改变。无瘫痪型的神经系统病变大多轻微。

小儿麻痹症病毒经口进入人体后,即侵入咽部和肠道的淋巴组织，则形成隐性感染；抗体低下病毒则进入血循环，引起病毒血症。若机体缺乏免疫力，病毒随血流经血脑屏障侵入中枢神经系统，并沿神经纤维扩散，引起无瘫痪期症状；如果运动神经元受损严重，则导致肌肉瘫痪，引起瘫痪期症状。

临床表现

潜伏期3～35日，一般为7～14日。按症状轻重及有无瘫痪可分为隐性感染、顿挫型，无瘫痪型及瘫痪型。

（一）隐性感染（无症状型）

占全部感染者的90～95%。感染后无症状出现，病毒繁殖只停留在消化道，不产生病毒血症，不浸入中枢神经系统，但从咽部和粪便中可分离出病毒，体内可查到特异性中和抗体。

（二）顿挫型（轻型）

约占4～8%，病毒侵袭全身非神经组织。临床症状缺乏特异性，可出现：

• ①上呼吸道炎症状，如不同程度发热，咽部不适，咽充血及咽后壁淋巴组织增生，扁桃体肿大等；
• ②胃肠道症状，恶心、呕吐、腹泻或便秘，腹部不适等；
• ③流感样症状，关节、肌肉酸痛等。症状持续1～3日，自行恢复。

（三）无瘫痪型

脊髓灰质炎病毒侵入中枢神经系统，且循环神经纤维散布全身，可在发病之初出现此期症状，但多数患者可在前驱期后有1～6日无症状或症状减轻，而后进入此期。

（四）瘫痪型

约占感染者的1～2%，其特征为在无瘫痪型临床表现基础上，再加上累及脊髓前角灰质，脑及脑神经的病变，导致肌肉瘫痪。

检查

（一）脑积液　

大多于瘫痪前出现异常。外观微浊，压力稍增，细胞数稍增（25～500/mm3），早期以中性粒细胞为多，后则以单核为主，热退后迅速降至正常。糖可略增，氯化物大多正常，蛋白质稍增加，且持续较久。少数患者脊髓液可始终正常。

（二）周围血象　

白细胞多数正常，在早期及继发感染时可增高，以中性粒细胞为主。急性期血沉增快。

（三）病毒分离或抗原检测　

起病1周内，可从鼻咽部及粪便中分离出病毒，粪便可持继阳性2～3周。早期从血液或脑脊液中分离出病毒的意义更大。一般用组织培养分离方法。近年采用PCR法，检测肠道病毒RNA，较组织培养快速敏感。

（四）血清学检查　

特异性免疫抗体效价在第一周末即可达高峰，尤以特异性IgM上升较IgG为快。可用中和试验、补体结合试验及酶标等方法进行检测特异抗体，其中以中和试 验较常用，因其持续阳性时间较长。双份血清效价有4倍及4倍以上增长者可确诊。补体结合试验转阴较快，如期阴性而中和试验阳性，常提示既往感染；两者均为阳性，则提示近期感染。近来采用免疫荧光技术检测抗原及特异性IgM单克隆抗体酶标法检查有助于早期诊断。

治疗

1.治疗原则

处理原则是减轻恐惧，减少骨骼畸形，预防及处理合并症，康复治疗。

2.前驱期及瘫痪前期

①卧床休息

病人卧床持续至热退1周，以后避免体力活动至少2周。卧床时使用踏脚板使脚和小腿有一正确角度，以利于功能恢复。 　

②对症治疗

可使用退热镇痛剂、镇静剂缓解全身肌肉痉挛不适和疼痛；每2~4小时湿热敷一次，每次15~30分钟；热水浴亦有良效，特别对年幼儿童，与镇痛药合用有协同作用；轻微被动运动可避免畸形发生。

3.瘫痪期

①正确的姿势

患者卧床时身体应成一直线，膝部稍弯曲，髋部及脊柱可用板或沙袋使之挺直，踝关节成90°。疼痛消失后立即作主动和被动锻炼，以避免骨骼畸形。 　　

②适当的营养

应给予营养丰富的饮食和大量水分，如因环境温度过高或热敷引起出汗，则应补充钠盐。厌食时可用胃管保证食物和水分摄入。 　　

③药物治疗

促进神经传导功能药物如地巴唑，剂量为1岁1mg，2~3岁2mg，4~7岁3mg，8~12岁4mg，12岁以上5mg，每日或隔日一次口服；增进肌肉张力药物，如加兰他敏，每日0.05~0.1mg/kg，肌肉注射，一般在急性期后使用。

④延髓型瘫痪

• a.保持呼吸道通畅：采用低头位（床脚抬高成20°~25°）以免唾液、食物、呕吐物等吸人，最初数日避免胃管喂养，使用静脉途径补充营养；
• b.每日测血压2次，如有高血压脑病，应及时处理；
• c.声带麻痹、呼吸肌瘫痪者，需行气管切开术，通气受损者，则需机械辅助呼吸。

4.恢复期及后遗症期

体温退至正常，肌肉疼痛消失和瘫痪停止发展后应进行积极的功能恢复治疗，如按摩、针灸、主动和被动锻炼及其他理疗措施。 　　

①针灸治疗　

适用于年龄小，病程短，肢体萎缩不明显者。可根据瘫痪部位取穴。

上肢常取颈部夹脊穴、肩贞、大椎、手三里、少海、内关、合谷、后溪，每次选2～3穴。

下肢常选腰脊旁开1寸处，环跳、秩边、跳跃、玉枢、髀关、阴廉、四强、伏兔、承扶、殷门、季中、阳陵泉、足三里、解溪、太溪、绝骨、风市、承山、落地等，根据瘫痪肢体所涉及的主要肌群，选有关穴位3～4个，每次可更换轮流进行。每天1次，10～15次为一疗程，二疗程之间相隔3～5天，开始治疗时用强刺激取得疗效后，改中刺激巩固疗效。用弱刺激可用电针或水针每次选1～2穴位注射维生素B1γ氨酪酸或活血化瘀中药复方当归液（当归红花川芎制剂）每穴0.5～1.0ml。　

②推拿疗法　

在瘫痪肢体上以滚法来回滚8～10分钟，按揉松弛关节3～5分钟，搓有关脊柱及肢体5～6遍，并在局部以擦法擦热。每日或隔日1次，可教家属在家进行。 　
　

③功能锻炼　

瘫痪重不能活动的肢体，可先按摩推拿，促进患肢血循环，改善肌肉营养及神经调节，增强肌力。患肢能作轻微动作而肌力极差者，可助其作伸屈外展内收等被动动作；肢体已能活动，而肌力仍差时，鼓励患者作自动运动进行体育疗法，借助体疗工具锻炼肌力和矫正畸形。 　
　

④理疗　

可采用水疗、电疗、蜡疗、光疗等促使病肌松弛，增进局部血流和炎症吸收。
　　
⑤其他　

可用拔火罐（火罐水罐气罐）及中药熏洗外敷以促进瘫痪肢体恢复。另有报导应用穴位刺激结扎疗法，促进瘫痪较久的肢体增强肌力，畸形肢体可采用木板或石膏固定以及用手术矫治。

中医治疗

本病在瘫痪前属温病范畴，后期则属于"痿证"、"小儿中风"、"软脚瘟"等病证。

辨证论治

1．邪犯肺胃证

• 证候：发热有汗，咳嗽流涕，咽红咽痛，全身不适，或有头痛，呕吐，腹痛，腹泻，便秘，伴有精神不振、嗜睡或烦躁不安。舌质红，苔薄白，脉濡数。
• 治法:解表清热，疏风利湿。
• 方药：葛根芩连汤。主要药物；葛根、黄芩、黄连、甘草。如湿邪偏重可加用藿香、薏苡仁、半夏、焦山楂等和胃化湿；烦躁不安，可加灯心草、地龙等安神镇静；嗜睡，苔腻者，加胆南星、茯苓、石菖蒲等以化痰祛浊；恶心、呕吐频繁，舌苔黄腻者，加干姜合黄连苦辛通降；大便秘结者加瓜蒌、决明子清热润肠。

2．邪注经络证

• 证候:一般在肺胃症状消失后的3～4天发热又起，患儿肢体疼痛，转侧不利，哭闹不安，拒绝抚抱，继而出现瘫痪。其瘫痪部位的分布无一定规律，但常见者以下肢为多。有发生于一侧的，也有两肢同时并见的。面部瘫痪，则见口眼歪斜。在瘫痪部位的皮肤温度比健侧为凉，若兼见腹肌瘫痪者，在啼哭时可发现腹部显著膨隆。如病及膀胱，可使小便癃闭或失禁。舌红苔腻，脉濡数。
• 治法:清热化湿，舒通经络。
• 方药:羌活胜湿汤。主要药物：羌活、独活、薏苡仁、秦艽、防风、细辛。若湿热身重，伴有汗，舌苔黄腻者，本方加苍术、黄柏、防己、薏苡仁等清热除湿，如口眼歪斜，出现面瘫，可加白附子、僵蚕、全蝎祛风化痰。

3．气虚血滞证

• 证候:热退后肢体麻痹，主症为痿软无力，出现瘫痪，多发生于病程的6个月以上而未能恢复者的病例。患儿面色萎黄，或容易出汗，除局部瘫痪症状外，其他临床表现不明显。
• 治法:益气活血，祛邪通络。
• 方药:补阳还五汤。主要药物：黄芪、当归、赤芍、地龙、桃仁、红花。湿热留恋未清者，可用三妙丸清热利湿；上肢瘫痪者，酌加桂枝、桑枝祛风通络。

4.肝肾亏损证

• 证候:患肢肌肉明显萎缩，与健侧对比，显见短小而细，或躯干各部发生畸形，骨骼及脊柱呈歪斜凸出，见于本病后期的瘫痪重症，一般难以恢复。
• 治法:补肾柔肝，温经通络。
• 方药：加味金刚丸。主要药物：萆薜、牛膝、木瓜、巴戟天、菟丝子、蜈蚣、全蝎、白僵蚕、肉苁蓉、杜仲、马钱子、天麻、乌贼骨。若肢冷脉细者，可加用黄芪、桂枝、当归等益气温经，和营通痹，有助于瘫痪肢体气血之运行。

经验方

1．后遗症期经验方

• 药物组成：乌梢蛇6克，南红花3克，宣木瓜10克，生侧柏10克，桃仁3克，川续断6克，川牛膝10克，威灵仙6克，天麻6克，松节6克，桂枝3克。
• 功效：补肾柔肝，温经通络。
• 适应证：后遗症期。
• 用法用量：水煎每日一剂，分早、晚服。

2．瘫痪前期验方

• 药物组成：桑寄生9克，淫羊藿15克，柴胡6克。
• 功效:解表清热，利湿通络。
• 适应证：瘫痪前期。
• 用法用量：水煎每日一剂，分早、晚服。

3．三参玉龙汤

• 药物组成:熟地黄、黄精、玉竹、党参、丹参、沙参、地龙各10克，乳香、没茹、红花各2克。
• 功效:补肾柔肝，温经通络。
• 适应证:后遗症期。
• 用法用量:水煎每日一剂，分早、晚服。

4．葛根芩连汤

• 药物组成:生石膏15克，葛根、金银花、白芍各12克，黄芩、甘草各9克，川连4．5克，全蝎、蜈蚣各3克。
• 用法用量:水煎每日一剂，分早、晚服。

5．活络补筋汤

• 药物组成:当归、川断、羌活、防己、木瓜、鹿角胶各6克，黄芪、防风、丹参各9克，杜仲、独活、牛膝各4．5克。
• 用法用量:水煎，每日一剂，分早、晚服。

适宜技术

1．针灸法

• 上肢瘫：针刺夹脊、肩髃、肩贞、曲池、外关、合谷等。
• 下肢瘫：针刺环跳、风市、足三里、伏兔、阳陵泉、绝骨、昆仑、太溪、肾俞、大肠俞等。针刺时针感向下方放射，轻刺激。足内翻者针刺外侧穴位。
• 面神经瘫痪：针刺膈俞、期门、鸠尾。
• 腹肌瘫痪：针刺中脘、梁门、气海等。
• 膀胱肌瘫痪：针刺肾俞、膀胱俞、中级、关元、百会等。

2.电针疗法

穴位配对举例：

• ①环跳～秩边（刺激坐骨神经）。
• ②后阳陵～足三里（刺激总神经）。
• ③外阴廉～廉下（刺激股神经）。
• ④委中～落地（刺激腓神经）。每次通电约半分钟，重复通电3～4次。适于后遗症期治疗。

3.穴位理线疗法

将羊肠线以三角针穿入穴位，上肢瘫痪取大椎、肩髃、曲池、外关；下肢瘫痪取命门、环跳、足三里等。原则上以手足阳明经穴为主，麻痹肌群为辅，每次取3～5穴，每月一次，一般行2～6次。适于后遗症期治疗。

4．三棱针疗法

用三棱针取穴点刺和患肢点刺相结合，当肌张力和皮肤温度恢复到一定程度后，再用三棱针配以矫形穴位，均用强刺激手法，疗效较好。或结合透穴针法，有提高疗效减少多次进针的优点。如足外翻，用昆仑透太溪，悬钟透三阴交等；足内翻用太溪透昆仑，三阴交透悬钟等。适于后遗症期治疗。

5．穴位注射疗法

根据辨证取穴，选用当归、川芎嗪、莨菪类药物(东莨菪碱注射液、山莨菪碱注射液)、加兰他敏等做穴位注射，剂量要准确，每日一次，一个月为一疗程。

6．推拿法

• 上肢瘫：患儿取坐位，滚法，自大椎至肩井，肩髃至曲池，往返5分钟，手法要轻柔。拿法，施于上肢内外侧。擦法，脊柱颈椎至第五胸椎， 5～10分钟。
• 下肢瘫：平卧位，滚法，自腰部向下推患侧下肢前后侧。拿法，自患肢内侧向外侧直拿到跟腱。

7．外治法

• 方法一：桑枝15克，川芎、当归、牛膝、桑寄生各10克，水煎，并加黄酒一盅，洗擦瘫痪部位，每日2～3次。用于瘫痪期或恢复期。
• 方法二：透骨草、麻黄、当归、地肤子、穿山甲、桂枝、红花、牛膝、露蜂房各10～15克，水煎，洗擦瘫痪部位。用于瘫痪期或恢复期。

8.熏蒸疗法

将鹅卵石烧红，浇醋于上使其产生蒸汽，置患肢于其内，外盖棉被，熏蒸局部，并趁热行机械按摩，能舒展肌腱、通经软坚、改善肌挛缩，还可用其他中草药熏蒸。

9．熏洗疗法

• 方法一：牛膝、麻黄、木瓜、当归、透骨草、地肤子各12克，桂枝、红花、山甲珠9克，甘草 6克，露蜂房一个，共煎后加白酒60克，趁热蒸洗患肢，每日2～3次。
• 方法二：木瓜、透骨草、当归、桂枝、穿山甲、红花、防风各12克，麻黄、白附子、荆芥各10克，羌活、独活各6克，艾叶30克，共煎煮后洗患处，每日1～2次。
• 方法三：生草乌、干姜、桂枝、伸筋草、川芎、丹参、络石藤、鸡血藤，共煎煮后加白酒100～200毫升浸浴患肢。

10．理疗

各种物理治疗如光疗、电疗、水疗、泥疗、蜡疗、热疗、磁疗等，均可促进炎症消散，改善局部循环，有利病变及肢体功能恢复。

并发症

多见于延髓型呼吸麻痹患者，可继发支气管炎、肺炎、肺不张、急性肺水肿以及氮质血症、高血压等。急性期 约1/4患者有心电图异常，提示心肌病变，可由病毒直接引起，或继发于严重缺氧。胃肠道麻痹可并发急性胃扩张、胃溃疡、肠麻痹。尿潴留易并发尿路感染。长 期严重瘫痪、卧床不起者，骨骼萎缩脱钙，可并发高钙血症及尿路结石。

预防

小儿麻痹症疫苗的免疫效果良好。

（一）自动免疫　

1.最早采用的为灭活小儿麻痹症疫苗（Salk疫苗）。肌注后保护易感者的效果肯定，且因不含活疫苗，故对免疫缺陷者也十分安全。某些国家单用灭活疫苗也达到 控制和几乎消灭小儿麻痹症的显著效果。但灭活疫苗引起的免疫力维持时间短，需反复注射，且不引起局部免疫力，制备价格又昂贵是其不足之处。但近年改进制 剂，在第2个月、第4个月，第12～18个月接种3次，可使99%接种者产生3个型抗体，至少维持5年。

2.减毒活疫苗（Sabin疫苗,Oral polio-virus vaccine,OPV）目前应用较多，这种活疫苗病毒经组织培养多次传代，对人类神经系统已无或极少毒性，口服后可在易感者肠道组织中繁殖，使体内同型 中和抗体迅速增长，同时因可产生分泌型IgA，肠道及咽部免疫力也增强，可消灭入侵的野毒株，切断其在人群中的传播，且活疫苗病毒可排出体外，感染接触者 使其间接获得免疫，故其免疫效果更好。

口服疫苗后很少引起不良反应，偶有轻度发热、腹泻。患活动性结核病，严重佝偻病，慢性心、肝、肾病者，以及 急性发热者，暂不宜服疫苗。有报告认为经人体肠道反复传代后疫苗病毒株对猴的神经毒力可增加，近年来普遍采用OPV国家发现瘫痪病例证实由疫苗株病毒引 起，大多发生在免疫低下者。故目前都认为减毒活疫苗禁用于免疫低下者，无论是先天免疫缺陷者，或因服药、感染、肿瘤引起的继发免疫低下均不可用。也应避免 与服OPV者接触。

（二）被动免疫　

未服过疫苗的年幼儿、孕妇、医务人员、免疫低下者、扁桃体摘除等局部手术后，若与患者密切接触，应及早肌注丙种球蛋白，小儿剂量为0.2～0.5ml/kg，或胎盘球蛋白6～9ml，每天1次，连续2天。免疫力可维持3～6周。

（三）隔离患者　

自起病日起至少隔离40天。第1周应同时强调呼吸道和肠道隔离，排泄物以20%漂白粉拦和消毒，食具浸泡于0.1%漂白粉澄清液内或煮沸消毒，或日光下曝晒 二天，地面用石灰水消毒，接触者双手浸泡0.1%漂白粉澄清液内，或用0.1%过氧乙酸消毒，对密切接触的易感者应隔离观察20天。

（四）做好日常卫生　

经常搞好环境卫生，消灭苍蝇，培养卫生习惯等十分重要。本病流行期间，儿童应少去人群众多场所，避免过分疲劳和受凉，推迟各种预防注射和不急需的手术等，以免促使顿挫型感染变成瘫痪型。