胎盘滞留、残留及植入

胎儿娩出后30分钟，胎盘尚未娩出者，称为胎盘滞留；胎盘部分未娩出者，称胎盘残留；胎盘与子宫壁粘连紧密，部分或全部胎盘不能自行剥离，称为胎盘植入。
由于胎盘因素而导致的产后出血占相当大的比重，其原因多与胎盘剥离机制异常，胎盘排出受阻，以及胎盘着床异常等因素有关。

胎盘粘连

导致胎盘粘连最常见的原因为子宫内膜炎。这与人工流产、引产数目增加，子宫内膜受机械损伤或感染有关。
(1)胎盘完全性粘连：胎盘完全粘连时可以完全无出血，或出血很少，由于胎盘未剥离，子宫血窦未开放，故无出血。
(2)胎盘部分性粘连：胎盘未粘连部分从子宫蜕膜层剥离后，血窦开放，而粘连部分妨碍子宫的正常收缩、以至发生严重出血。
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胎盘剥离后滞留**
胎盘已全部剥离，有时接生者未能识别未予处理，或因子宫及腹肌收缩乏力，或膀胱充盈致胎盘滞留于子宫下段。也称胎衣不下。
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植入胎盘**
根据绒毛植入的深浅，可分为三种。
(1)侵入性胎盘：胎盘绒毛侵入子宫肌层浅层，其间无蜕膜组织相隔。
(2)植入性胎盘：胎盘绒毛侵入子宫肌层深层。
(3)穿透性胎盘：胎盘绒毛穿透子宫肌层达浆膜层，有时甚至穿透浆膜至腹腔。植入胎盘可因其粘连、植入及穿透的面积不同，又分为完全性与部分性两种。
植入性胎盘多为子宫蜕膜缺乏或发育不全所致。常见于反复或过度搔刮宫腔，子宫内膜炎后，子宫内膜创伤或炎性变后瘢痕形成，以及有剖宫产史和人工剥离胎盘史的患者。

诊断

1．胎盘粘连
(1)胎盘完全性粘连：此种情况较为少见，常常表现为第三产程延长，无胎盘剥离征象。
(2)胎盘部分性粘连：临床常表现为在胎盘排出前突然发生出血，而脐带并无延长。检查时发现部分胎盘粘连未剥离，这是临床上最常见的一种类型。
2．胎盘剥离后滞留
检查可发现宫底上升，阴道流血，脐带变长。
3．植入胎盘
植入性胎盘的临床诊断常有一定困难。当出现人工剥离胎盘困难时，应考虑有胎盘植入的可能，确诊有赖于病理检查，光学显微镜下可见绒毛和肌层间蜕膜发育不良，或无蜕膜，绒毛和肌层直接接触，或深入肌层。多数绒毛和肌层之间仅有一层致密的纤维蛋白原，为尼氏层或不完全尼氏层，其下可见薄层细胞滋养层，胎盘膈常为纤维组织所代替。

治疗

1．胎盘粘连
胎盘粘连，多表现为第三产程延长或出血。第三产程的长短与产后出血发生率有明显关系。当第三产程时问超过10分钟，产后失血量明显增加，而超过20分钟时增加更为明显。
(1)人工剥离胎盘术
第三产程超过10分钟应有所警惕如无出血，可稍等待，如有出血，可轻压宫底并轻轻牵拉脐带，了解胎盘是否剥离，如胎盘未剥离，阴道出血超过150ml，应施行人工剥离胎盘术。
(2)催产素加无菌生理盐水注射
亦可用催产素于无菌生理盐水中作脐静脉注射，催产素可刺激子宫收缩无菌生理盐水使胎盘膨胀，促使其剥离。
(3)刮宫术
胎盘排出后，应仔细检查是否完整，尤其要注意胎盘面血管分布情况，边缘有无血管断裂痕迹，以发现副叶胎盘或胎盘残留。如有胎盘小叶或副叶胎盘残留宫腔时，可用手取或大号钝刮匙刮除，或用卵圆钳钳夹，否则可引起第三产程出血或产褥继发出血。
(4)使用宫缩剂
在进行上述处理的同时，如病人有休克，应积极补充血容量，加速输液和输血，治疗休克。在胎盘全部排出后应使用宫缩剂，以减少出血。
2．胎盘滞留
(1)可试行轻压宫底，轻轻牵拉脐带，稍加腹压即迅速排出。但有时因产妇腹肌过度松弛，腹压不足，或膀胱过度充盈，影响子宫收缩及胎盘排出，可在排空膀胱或于腹部轻轻按摩宫底，刺激子宫收缩后即可排出胎盘。
(2)肌肉或静注射宫缩剂，促使子宫收缩使其剥离，但应注意不能用麦角新碱，这种宫缩剂能使宫颈内口关闭，将胎盘嵌顿。
(3)仍不见效可用温热盐水自脐带注射使绒毛膨涨起来自然剥离。
(4)如有活跃出血则不宜再等，产科医生应用手取出胎盘；若胎盘尚未剥离时用手剥开取出胎盘。
3．植入性胎盘
应根据胎盘植入范围，有无出血及出血量而定，以下方法供参考：
(1)粘连性胎盘或植入性胎盘
①刮宫术：在人工剥离胎盘后，怀疑胎盘不完整，如其范围小时，可用刮匙搔刮或采用钳夹，术后加用抗生素防治感染，多数患者不需作子宫切除术，但搔刮子宫时应避免用力过猛，以防子宫穿孔。如粘连植入范围较大，取出胎盘有一定困难，应避免强行剥离。
④子宫切除术：对胎盘剥离困难，出血多者，均应作子宫切除术。
(2)前置胎盘合并有胎盘植入时：应作子宫切除术或胎盘植入部分切除术。
(3)对有多次刮宫、人工剥离胎盘史，此次妊娠胎盘植入可能性较大者。有人认为可以行剖宫产结束妊娠。其优点是可在直视下剥离胎盘，如发现异常情况，可避免大出血的危险而直接作子宫切除术。这样，不仅争取了时间，同时，也减少了大出血的可能。