猩红热
猩红热(Scarlet Fever)为A群溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病。其临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显的脱屑。少数患者患病后由于变态反应而出现心、肾、关节的损害。
病原学
主要致病菌为B型溶血性链球菌A组菌株，病原体侵入人体后咽部引起化脓性病变，毒素入血引起毒血症，使皮肤产生病变，严重时肝、脾、肾、心肌、淋巴结也可出现炎症性病变。个别病人于病期2～3周后可在全身多器官组织产生变态反应性病变。 病菌一般存在于猩红热病人或带菌者的鼻咽部，通过空气飞沫（说话、咳嗽、打喷嚏）直接传染，也可由带菌的玩具、生活用品等间接传播，偶尔也可通过被污染的牛奶或其他食物传播。
流行病学
本病全年可发病，但以冬春为高峰，主要多见于 5～15岁儿童。传染源主要是猩红热病人及带菌者，B型溶血性链球菌引起的其他感染病人也可视为传染源。猩红热病人自发病前一日至出疹期传染性最强。主要通过空气飞沫传播，由于本病毒不耐热、对干燥抵抗力弱，故间接接触传染可能性小。人群普遍易感，加之红疹毒素有5种血清型，无交叉免疫，故猩红热可再感染。
临床表现
潜伏期2～5天，也可少至1日，多至7日。
（一）前驱期
大多骤起畏寒、发热，重者体温可升到39～40℃，伴头痛、咽痛、食欲减退，全身不适，恶心呕吐。婴儿可有谵妄和惊厥。咽红肿，扁桃体上可见点状或片状分泌物。软腭充血水肿，并可有米粒大的红色斑疹或出血点，即粘膜内疹，一般先于皮疹而出现。
（二）出疹期
皮疹为猩红热最重要的症候之一。多数自起病第1～2天出现。偶有迟至第5天出疹。从耳后，颈底及上胸部开始，1日内即蔓延及胸、背、上肢，最后及于下肢，少数需经数天才蔓延及全身。典型的皮疹为在全身皮肤充血发红的基础上散布着针帽大小，密集而均匀的点状充血性红疹，手压全部消退，去压后复现。偶呈"鸡皮 样"丘疹，中毒重者可有出血疹，患者常感瘙痒。在皮肤皱褶处如腋窝、肘窝、腹股沟部可见皮疹密集呈线状，称为"帕氏线"。面部充血潮红，可有少量点疹，口 鼻周围相形之下显得苍白，称"口周苍白圈"。病初起时，舌被白苔，乳头红肿，突出于白苔之上，以舌尖及边缘处为显著，称为"草莓舌"。2～3天后白苔开始脱落，舌面光滑呈肉红色，并可有浅表破裂，乳头仍突起，称"杨莓舌"。
皮疹一般在48小时内达到高峰，2～4天可完全消失。重症者可持续5～7天甚至更久。颌下及颈部淋巴结可肿大，有压痛，一般为非化脓性。此期体温消退，中毒症状消失，皮疹隐退。
（三）恢复期
退疹后一周内开始脱皮，脱皮部位的先后顺序与出疹的顺序一致。躯干多为糠状脱皮，手掌足底皮厚处多见大片膜状脱皮，甲端皲裂样脱皮是典型表现。脱皮持续2～4周，严重者可有暂时性脱发。
白细胞计数增加，多数达10～20×109/L，中性粒细胞增加达80%以上，核左移，胞浆中可见中毒颗粒及窦勒氏（Dohle）小体，嗜酸粒细胞初期不见，恢复期增多。 临床表现差别较大，一般分为以下4个类型：
1.普通型
在流行期间95%以上的病人属于此型。临床表现如上所述。有咽峡炎和典型的皮疹及一般中毒症状，颌下淋巴结肿大，病程1周左右。
2.脓毒型
咽部红肿，渗出脓液，甚至发生溃疡，细菌扩散到附近组织，形成化脓性中耳炎、鼻旁窦炎、乳突炎、颈部淋巴结明显肿大。少数患者皮疹为出血或紫癜。还可引起败血症。
3.中毒型
临床表现主要为毒血症。高热、剧吐、头痛、出血性皮疹，甚至神志不清，可有中毒性心肌炎及周围循环衰竭。重型病例只见咽部轻微充血，与严重的全身症状不相称。此型病死率高，目前很少见。
4.外科型及产科型
病原菌由创口或产道侵入，局部先出现皮疹，由此延及全身，但无咽炎、全身症状大多较轻。
并发症
（一）化脓性并发症
可由本病病原菌或其他细菌直接侵袭附近组织器官所引起。常见的如中耳炎、乳突炎、鼻旁窦炎、颈部软组织炎、蜂窝织炎、肺炎等。由于早期应用抗菌疗法，此类并发症已少见。
（二）中毒性并发症
由细菌各种生物因子引起，多见于第1周。如中毒性心肌炎、心包炎等。病变多为一过性，且预后良好。
（三）变态反应性并发症
一般见于恢复期，可出现风湿性关节炎、心肌炎、心内膜炎、心包炎及急性肾小球肾炎。并发急性肾炎时一般病性轻，多能自愈，很少转为慢性。
猩红热多见于2～8岁的儿童，病情多较急重，有较强的传染性，而且如果治疗不及时还可出现一些严重的并发症。所以，应该引起家长的重视，一旦孩子出现类似的症状应及早诊断和治疗。
根据起病急骤、典型皮疹、杨梅舌、帕氏线、环口苍白圈及疹退后脱皮屑，结合全身症状发热、咽痛、扁桃体炎和接触史诊断较易。但应与风疹、麻疹相鉴别。此外应注意有无服药史，以除外猩红热样药疹。
中医治疗
本病属中医"温病"范畴。因病来急暴，一经发热，便见烂喉，故又称"烂喉痧"或"烂喉丹痧"。
辨证论治
1.邪侵肺卫证
- 证候：畏寒发热，咽红肿痛，皮疹隐隐。舌尖红，苔薄白，脉浮数。
- 方药：解肌透痧汤。
- 主要药物：荆芥、蝉衣、射干、牛蒡子、桔梗、马勃、连翘、前胡、葛根、僵蚕、豆豉、浮萍、竹茹。咽喉疼痛者，加板蓝根、山豆根、僵蚕清热解毒利咽;咳嗽有痰者，加浙贝母、杏仁宣肺化痰。
2.毒在气营证
- 证候：高热，烦躁不安，口渴欲饮，咽部红肿疼痛，甚则溃烂，皮疹成片，猩红若丹。若热毒内陷，出现高热昏迷，烦躁谵语，或有抽风，皮疹呈紫红色，或伴有斑点。舌绛起刺，苔剥，脉数有力。
- 方药：凉营清气汤。
- 主要药物：犀角(水牛角代)、生石膏、生地黄、薄荷、黄连、栀子、牡丹皮。
- 若痧疹满布而不透，壮热无汗者，去黄连、生石膏，加淡豆豉、浮萍表散透痧;大便秘结，咽部糜烂，加生大黄、玄明粉通腑泻火;邪毒内陷心肝，可选用紫雪丹、安宫牛黄丸清心开窍。
3.疹后阴伤证
- 证候：身热渐退，皮疹渐消，继则脱屑退皮，咽部赤烂，疼痛渐减，午后或有低热，唇口干燥。舌红有刺，脉细数。
- 方药：沙参麦冬汤。
- 主要药物：沙参、麦冬、玉竹、天花粉、桑叶、扁豆、甘草。若口干、舌红少津明显者，加玄参、桔梗、芦根等，以增强养阴生津、清热润喉之功。如大便干结者，可加知母、火麻仁清肠润燥。
经验方
1.凉血解毒汤
药物组成：生石膏20克，知母9克，芦根 25克，牡丹皮10克，生地黄9克，牛蒡子6克，焦栀子6克，绿豆衣10克。水煎分早、晚服。
适应证：猩红热毒热炽盛者。
2.化斑汤
药物组成：人参3克，知母3克，石膏末12克，甘草1.5克，粳米5克。水煎分早、晚服。
适应证：猩红热后期余热未退，气阴已伤。
3.解毒退热利咽经验方
药物组成：板蓝根10克，生石膏18克，竹叶3克，赤芍5克，牡丹皮3克，芦根10克，生地黄12克，金银花10克，连翘10克，牛蒡子3克，玄参6克。水煎分早、晚服。
适应证：猩红热邪侵犯肺卫，咽喉肿痛。
4.解毒汤
药物组成：青黛6克，儿茶6克，鲜生地黄9克，连翘9克，生石膏12克，知母9克，黄芩6克，马勃6克，甘草3克，蒲公英9克。水煎分早、晚服。
5.青蓝饮
- 药物组成：大青叶、板蓝根各15克。水煎分早、晚服。
- 适应证：猩红热邪侵肺卫，咽喉肿痛。
外洗法
- 1.紫草30克，野菊花30克，大黄30克，地榆30克，苦参50克，每日一剂，水煎，待温后外洗患处，每次20～30分钟。适于病之初中期水疱明显。
- 2.郁金20克，鸡血藤30克，赤芍30克，乳香15克，没药5克，威灵仙30克，水煎，待温后外洗患处，每次20～30分钟。适于病之后期水疱已干敛结痂，但疼痛不减。
针灸疗法
- 1.针刺风池、天柱、合谷、曲池、少商、膈俞、血海、三阴交。每次选穴2～3个，用泻法，每日一次。适于发热咽痛。
- 2.取大椎、曲池、合谷、尺泽、委中为主穴，配以少商、太冲、阴陵泉。尺泽用毫针刺，不留针，委中以三棱针点刺出血，余穴用泻法，不留针，每日一次。适于热毒壅盛，高热不退。
推拿疗法
- 1.开天门、运太阳、推坎宫、清天河水、清心经、揉小天心、推四横纹、清板门。用于邪犯肺卫，病尚在表者。
- 2.清天河水、退六腑、分手阴阳、拿曲池、掐合谷、揉阳池、清板门。用于毒蕴营血者。
食疗法
- 1.萝卜青果煎：白萝卜125克，青果6克，白萝卜切片，青果捣碎，水煎服。
- 2.樱桃煎：樱桃核10克，水煎，加糖服;或取适量樱桃挤汁一杯，炖热服。
- 3.西瓜番茄汁：西瓜1500克，番茄1000克，用洁净纱布挤绞汁液，代茶随量饮用。
治疗与护理
- 1.一般治疗：做好呼吸道隔离，急性期应卧床休息；供给充足水分和营养；保持皮肤清洁，防止继发感染。
- 2.抗菌治疗：首选青霉素，足量静滴，疗程7～10天；重症病人加大青霉素用量，并予静脉注射，或两种抗生素联合应用；如有青霉素过敏，可选用红霉素、头孢霉素等药物。
- 3.居室应通风，有条件时尽量让患儿隔离独居，避免传染给别人，也可防止其他感染。在急性期要卧床休息，为防止猩红热引起的心肌炎、肾炎，病儿应绝对卧床2～3周。
- 4.饮食可给予营养丰富、富含维生素的流质或半流质食物。在发热出疹时应让患儿多饮水。注意口腔卫生，可用淡盐水漱口，一日3～4次，清除鼻腔分泌物，用青霉素软膏涂口唇和鼻腔。
- 5.皮疹退后可出现皮肤脱屑，有痒感，要保持皮肤清洁。出疹期病儿皮肤瘙痒，如果抓破还会继发感染，可涂炉甘石洗剂或75%酒精。忌穿绒布或化纤内衣裤，以免加重瘙痒。脱皮时可涂凡士林或液体石蜡，有大片脱皮时需用剪刀剪掉，嘱病儿不能用手强行剥离，以免引起皮肤感染。注意不要用手剥脱皮屑，以免引起感染。痒时可涂炉甘石洗剂。
- 6.注意观察病情变化。在发病2～3周时注意小便颜色是否加深，如尿液似酱油色或洗肉水色，尿量减少，面部、四肢浮肿，以及出现关节红肿痛等症状时，应及时就诊。
- 7.病愈后1个月内，定期到医院检查化验，及时发现并发症。
预防
（一）管理传染源
病人及带菌者隔离6～7天。有人主张用青霉素治疗2天，可使95%左右的患者咽试子培养阴转，届时即可出院。当儿童机构或新兵单位发现病人后，应予检疫至最后一个病人发病满1周为止。咽试子培养持续阳性者应延长隔离期。
（二）切断传播途径
流行期间，小儿应避免到公共场所，住房应注意通风。对可疑猩红热、咽峡炎患者及带菌者，都应给予隔离治疗。
（三）保护易感者
对儿童机构、部队或其它有必要的集体，可酌情采用药物预防。如用苄星青霉素（Penicillin G Benzathine），儿童60～90万μ，成人120万μ，可保护30天。或磺胺嘧啶每天1克或周效碘胺(Sulfadoxinum)每周0.5克。