《温病条辨》下焦篇 寒湿

（便血、咳嗽、疝瘕附）

42.湿之为物也，在天之阳时为雨露，阴时为霜雪，在山为泉，在川为水，包含于土中者为湿。其在人身也： 上焦与肺合，中焦与脾合，其流于下焦也，与少阴癸水合。

 此统举湿在天地人身之大纲。异出同源，以明土为杂气，水为天一所生，无处不合者也。上焦于肺合者，肺主太阴湿土之气，肺病湿则气不得化，有霿雾之象，向之 火制金者，今反水克火矣。故肺病而心亦病也。观素问寒水司天之年，则曰阳气不令，湿土司天之年，则曰阳光不治自知，故上焦一以开肺气，救心阳为治。中焦与 脾合者，脾主湿土之质，为受湿之区，故中焦湿证最多，脾与胃为夫妻，脾病而胃不能独治，再胃之脏象为土，土恶湿也。故开沟渠，运中阳，崇刚土，作堤防之 治，悉载中焦。上中不治，其势必流于下焦，《易》曰水流湿。《素问》曰｢湿伤于下｣。下焦乃少阴癸水，湿之质即水也。焉得不与肾水相合。吾见湿流下焦，邪 水旺一分，正水反亏一分，正愈亏而邪愈旺，不可为矣。夫肾之真水，生于一阳，坎中满也。故治少阴之湿，一以护肾阳，使火能生土为主，肾与膀胱为夫妻，泄膀 胱之积，水从下治，亦所以安肾中真阳也。脾为肾之上游，升脾阳从上治，亦所以使水不没肾中真阳也。其病厥阴也奈何。盖水能生木，水太过木反不生，木无生 气，自失其疏泄之任，经有风湿交争，风不胜湿之文，可知湿土太过，则风木亦有不胜之时，故治厥阴之湿，以复其风木之本性，使能疏泄为主也。

 本论原以温热为主，而类及于四时杂感，以未元以求，不明仲景伤寒一书，专为伤寒而设，乃以伤寒一书，应四时无穷之变，殊不合拍，遂至人著一书，而悉以伤寒 名书，陶氏则以一人而屡著伤寒书，且多立妄诞不经名色，使后世学者，如行昏雾之中，渺不自觉其身之坠于渊也。今胪列四时杂感，春温夏热，长夏暑湿，秋燥冬 寒，得其要领，效如反掌。夫春温夏热秋燥，所伤皆阴液也。学者苟能时时预护，处处堤防，岂复有精竭人亡虑，伤寒所伤者阳气也，学者诚能保护得法，自无寒化 热而伤阴，水负火而难救之虞，即使有受伤处，临证者知何者当护阳，何者当救阴，何者当先护阳，何者当救阴，因端竟委，可备知终始，而超道妙之迪，瑭所以三 致意者，乃在湿温一证，盖土为杂气，寄旺四时，藏垢纳污，无所不受，其间错综变化，不可枚举。其在上焦也，如伤寒。其在下焦也，如内伤。其在中焦也，或如 外感，或如内伤。至人之受病也，亦有外感，亦有内伤，使学者心摇目眩，无从捉摸，其变证也，则有湿痹水气，咳嗽痰饮，黄汗黄痹，肿胀疟疾，痢疾淋症带症， 便血疝气痔疮痈脓等证，较之风火燥寒四门之中，倍而又倍，苟非条分缕析，体贴入微，未有不张冠李载者。

 汪按：近代俗医，皆以伤寒法治温热暑燥，入手妄用表散，末后又误认虚劳，妄行补阴补阳，以至生民夭枉，此书所为作也，若湿温之症，则又不然，世有粗工，稍 知热病，一遇湿温，亦以温热之法施之，较之误认温热为伤寒者，厥罪惟均，盖湿温一症，半阴半阳，其反复变迁，不可穷极，而又絪缊粘腻，不以伤寒之一表即 解，温热之一清即愈，施治之法，万绪千端，无容一毫执着，篇中所述，亦祇举其一隅，学者务宜勤求古训，精研理气，而后能贯通融会，泛应不穷。经云｢知其要 者，一言而终，不知其要，流散无穷。｣是在潜心深造者矣。


43.湿久不治，伏足少阴，舌白身痛，足跗浮肿，鹿附汤主之。

 湿伏少阴，故以鹿茸补督脉之阳，督脉根于少阴，所为八脉丽于肝肾也。督脉总督诸阳，此阳一升，则诸阳听令。附子补肾中真阳，通行十二经。佐之以菟丝，凭空行气，而升发少阴，则身痛可休。独以一味草果，温太阴独胜之寒，以醒脾阳，则地气上蒸，天气之白苔可除，且草果子也，凡子皆达下焦。以茯苓淡渗，佐附子开膀胱，小便得利，而跗肿可愈矣。

 〔鹿附汤方〕苦辛咸法。

 鹿茸〔五钱〕、附子〔三钱〕、草果〔一钱〕、菟丝子〔三钱〕、茯苓〔五钱〕。

 水五杯，煮取二杯，日再服，渣再煮一杯服。

 44.湿久脾阳消乏，肾阳亦惫者，安肾汤主之。

 凡肾阳惫者，必补肾脉，故以鹿茸为君。附子、韭子等补肾中真阳，但以芩术二味渗湿而补脾肠，釜底增薪法也。

 〔安肾汤方〕辛甘温法。

 鹿茸〔三钱〕、胡芦巴〔三钱〕、补骨脂〔三钱〕、韭子〔一钱〕、大茴香〔二钱〕、附子〔二钱〕、茅术〔二钱〕、茯苓〔三钱〕、菟丝子〔三钱〕。

 水八杯，煮取三杯，分三次服。大便溏者加赤石脂，久病恶汤者，可用二十分作丸。

 45.湿久伤阳，痿弱不振，肢体麻痹，痔疮下血，术附姜苓汤主之。

 按痔疮有寒湿、热湿之分，下血亦有寒湿、热湿之分。本论不及备载，但载寒湿痔疮下血者，以世医但知有热湿痔疮下血，悉以槐花、地榆从事，并不知有｢寒湿｣之因，畏姜附如虎，故因下焦寒湿，而类及之，方则两补肾两阳也。

 〔术附姜苓汤方〕辛温苦淡法。

 生白术〔五钱〕、附子〔三钱〕、干姜〔三钱〕、茯苓〔五钱〕。

 水五杯，煮取二杯，日再服。

 46.先便后血，小肠寒湿，黄土汤主之。

 此因上条而类及，以补偏救弊也，义见前条注下，前方纯用刚者，此方则以刚药健脾而渗湿，柔药保肝肾之阴，而补丧失之血，刚柔相济，又立一法，以开学者门径，后世黑地黄丸法，盖仿诸此。

 〔黄土汤方〕甘苦合用刚柔互济法。

 甘草〔三两〕、干地黄〔三两〕、白术〔三两〕、附子〔三两〕、阿胶〔三两〕、黄芩〔三两〕、灶中黄土〔半觔〕。

 水八升，煮取二升，分温二服。

 征按：李东垣云： 古之方剂，分量与今不同，云一升，即今之大白盏也，曰｢字｣，二分半也。铢，四分也。四字曰钱，十分也。二十四铢为一两。云三两，即今之二两。云一两，即今之六钱半也。云一升，即二合半也。古之一两，今用六钱可也。以上所用古方，俱可类推。     47.秋湿内伏，冬寒外加，脉紧无汗，恶寒身痛，喘欬稀痰，胸满舌白滑，恶水不欲饮；甚则倚息不得卧，腹中微胀，小青龙汤主之。脉数有汗，小青龙去麻辛主之。大汗出者，倍桂枝减干姜加麻黄根。

 此条以经有｢秋伤于湿，冬生欬嗽｣之明文。故补三焦饮症数则，略示门径。按《经》谓｢秋伤于湿｣者，以长夏湿土之气，介在秋夏之间，七月大火西流，月建 申，申者阳气毕伸也。湿无阳气不发，阳伸之极，湿发亦重，人感此而至冬日寒水司令，湿水同体，相搏而病矣。喻氏擅改经文，谓湿曰｢燥｣者，不明六气运行之 道，如大寒，冬令也，厥阴气至，而纸鸢起矣。四月，夏令也，古谓首夏犹清和，俗谓四月为麦秀寒，均谓时虽夏令，风木之气，犹未尽灭也，他令仿此，至于湿土 寄旺四时，虽在冬令，朱子谓将大雨雪，必先微温。盖微温则阳气通，阳通则湿行，湿行而雪势成矣，况秋日竟无湿气乎？此其间有说焉，经所言之秋，指｢中秋以 前｣而言，秋之前半截也。喻氏所指之秋，指秋分以后而言，秋之后半截也。古脱燥论，盖世远年湮，残缺脱简耳，喻氏补论诚是，但不应擅改经文，竟崇己说，而 不体之，日月运行，寒暑倚伏之理与气也。喻氏学问诚高，特霸气未消，其温病论，亦犯此病，学者遇欬嗽之证，兼合脉色，以详察其何因，为湿为燥，为风为火， 为阴虚， 为阳弱，为前后伏气，为现行时令，为外感而发动内伤，为内伤而招引外感，历历分明，或当用温用凉，用补用泻，或寓补于泻，或寓泻于补，择用先师，何法何 方，妙手空空，毫无成见，因物付物，自无差忒矣。即如此症，以喘欬痰稀，不欲饮水，胸满腹胀舌白，定其为伏湿痰饮所致，以脉紧无汗为遇寒而发，故用仲景先 师辛温甘酸之小青龙，外发寒而内蠲饮，龙行而火随，故寒可去，龙动而水行，故饮可蠲，以自汗脉数，为遇风而发，不可再行误汗伤阳，使饮无畏忌，故去汤中之 麻黄细辛，发太阳少阴之表者，倍桂枝以安其表，汗甚则以麻黄根收表疏之汗。夫根有归束之义，麻黄能行太阳之表，即以其根归束太阳之气也。大汗出减干姜者，畏其辛而致汗也。有汗去麻辛，不去干姜者，干姜根而中实，色黄而圆，不比麻黄干而中空；色青而直，细辛而辛窜，走络最急也。

 〔小青龙汤方〕辛甘复酸法。

 麻黄〔三钱去节〕、甘草〔三钱炙〕、桂枝〔五钱去皮〕、芍药〔三钱〕、五味〔二钱〕、干姜〔三钱〕、半夏〔五钱〕、细辛〔二钱〕。

水八碗，先煮麻黄，减一碗许，去上沬，纳诸药，煮取三碗，去渣，温服一碗，得效，缓后服，不知，再服。


48.喘咳息促，吐稀涎，脉洪数，右大于左，喉哑，是为热饮，麻杏石甘汤主。

 《金匮》谓病痰饮者，当以温药和之，盖饮属阴邪，非温不化，故饮病当温者，十有八九。然当清者亦有一二。如此证息促，知在上焦；涎稀，知非劳伤之欬，亦非 火邪之但欬无痰而喉哑者可比；右大于左，纯然肺病；此乃饮邪隔拒，心火壅遏，肺气不能下达。音出于肺，金实不鸣，故以麻黄中空而达外，杏仁中实而降里，石膏辛淡性寒，质重而气清轻，合麻杏而宣气分之郁热，甘草之甘以缓急，补土以生金也。按此方即大青龙之去桂枝、姜、枣者也。

 〔麻杏石甘汤方〕辛凉甘淡法。

 麻黄〔三钱去节〕、杏仁〔三钱去皮尖碾细〕、石膏〔三钱碾〕、甘草〔二钱炙〕。

 水八杯，先煮麻黄，减二杯，去沬，纳诸药，煮取三杯，先服一杯，以喉亮为度。

 49.支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。


支饮上拥胸膈，直阻肺气，不令下降，呼息难通，非用急法不可，故以禀金火之气，破癥瘕积聚，通利水道，性急之葶苈，急泻肺中之壅塞。然其性慓悍，药必入胃 过脾，恐伤脾胃中和之气，故以守中缓中之大枣，护脾胃而监制之，使不旁伤他脏。一急一缓，一苦一甘，相须成功也。

 〔葶苈大枣泻肺汤〕苦辛甘法。

 苦葶苈〔三钱炒香碾细〕、大枣〔五枚去核〕。

 水五杯，煮成二杯，分二次服，得效减其制，不效再作服，衰其大半而止。

 50.饮家反渴，必重用辛，上焦加干姜、桂枝；中焦加枳实、橘皮；下焦加附子、生姜。

 《金匮》谓干姜、桂枝为热药也，服之当遂渴，今反不渴者饮也，是以不渴，定其为饮，人所易知也。又云水在肺，其人渴，是饮家亦有渴症，人所不知，今人见渴投凉，轻则用花粉、冬地，重则用石膏、知母， 全然不识病情，盖火欬无痰，劳欬胶痰，饮欬稀痰兼风寒则难出，不兼风寒则易出，深则难出，浅则易出。其在上焦也，郁渴肺气，不能清肃下降，反挟心火上升烁 咽，渴欲饮水，愈饮愈渴，饮后水不得行，则愈饮愈欬，愈欬愈渴，明知其为饮而渴也，用辛何妨，《内经》所谓｢辛能润｣是也。以干姜峻散肺中寒水之气，而补 肺金之体，使肺气得宣，而遏止欬定矣。其在中焦也，水停心下，郁遏心气，不得下降，反来上烁咽喉，又格拒肾中真液，不得上潮于喉，故嗌干而渴也。重用枳 实，急通幽门，使水得下行，而脏气各安其位，各司其事，不渴不欬矣。其在下焦也，水郁膀胱，格拒真水，不得外滋上潮，且邪水旺一分，真水反亏一分，藏真水 者肾也，肾恶燥，又肾脉入心，由心入肺，从肺系上循喉咙，平人之不渴者，全赖此脉之通调，开窍于舌下玉英廉泉，今下焦水积而肾脉不得通调，故亦渴也。附子 合生姜为真武法，补北方司水之神，使邪水畅流，而真水滋生矣。大抵饮家当恶水，不渴者其病犹轻，渴者其病必重，如温热应渴，渴者犹轻，不渴者甚重，反象 也。所谓加者，于应用方中重加之也。

51.饮家阴吹，脉弦而迟，不得固执《金匮》法，当反用之，橘半桂苓枳姜汤主之。


《金匮》谓阴吹正喧，猪膏发煎主之。盖以胃中津液不足，大肠津液枯槁，气不后行，逼走前阴，故重用润法，俾津液充足流行，浊气仍归旧路矣。若饮家之阴吹， 则大不然，盖痰饮蟠居中焦，必有不寐、不食、不饥，不便、恶水等证，脉不数而迟弦，其为非津液之枯槁，乃津液之积聚胃口可知，故用九窍不和，皆属胃病例， 峻通胃液下行，使大肠得胃中津液滋润，而病如失矣。此证系余治验，故附录于此，以开一条门径。

 〔橘半桂苓枳姜汤方〕苦辛淡法。

 半夏〔二两〕、小枳实〔一两〕、橘皮〔六钱〕、桂枝〔一两〕、茯苓块〔六钱〕。

 甘澜水十碗，煮成四碗，分四次，日三夜一服，以愈为度。愈后以温中补脾，使饮不聚为要，其下焦虚寒者，温下焦，肥人用温燥法，瘦人用温平法。

 按痰饮有四，除久留之伏饮，非因暑湿暴得者不议外，悬饮已见于伏暑例中，暑饮相搏，见上焦篇第二十九条，兹特补支饮、溢饮之由，及暑湿暴得者，望医者及时去病，以免留伏之患，并补《金匮》所未及者二条，以开后学读书之法。

 《金匮》溢饮条下，谓大青龙汤主之，小青龙汤亦主之，注家俱不甚晰，何以同一溢饮，而用寒用热，两不相侔哉，按大青龙汤有石膏、杏仁、生姜、大枣，而无干姜、细辛、五味、半夏、白芍，盖大青龙主脉洪数，面赤喉哑之热饮，小青龙主脉弦紧不渴之寒饮也。由此类推，胸中有微饮，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之，苓桂术甘，外饮治脾也，肾气丸，内饮治肾也。再胸痹门中，胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白汤主之，人参汤 亦主之。又何以一通一补，而主一胸痹乎，盖胸痹因寒湿痰饮之实证，则宜通阳，补之不惟不愈，人参增气，且致喘满，若无风寒痰饮之外因，不内外因，但系胸中 清阳之气，不足而痹痛者，如苦读书而妄想，好歌曲而无度，重伤胸中阳气者，老人清阳日薄者，若再以薤白栝蒌枳实滑之泻之通之，是速之成劳也。断非人参汤不 可，学者能从此类推，方不死于句下，方可与言读书也。


52.暴感寒湿成疝，寒热往来，脉弦及数，舌白滑，或无苔不渴，当脐痛，或胁下痛，椒桂汤主之。

 此亦邪中里证也。疝气结如山也，此肝脏本虚，或案有肝郁，或因暴怒，又猝感寒湿，秋月多得之，既有寒热之表证，又有脐痛之里证，表里俱急，不得不用两解方。以川椒、吴萸、小茴香、直入肝脏之里，又芳香化浊流气。以柴胡从少阳领邪出表，病在肝治在胆也。又以桂枝协济柴胡者，病在少阴，治在太阳也。经所谓病在脏，治其腑之义也，况又有寒热之表证乎。佐以青皮、广皮，从中达外，峻伐肝邪也。使以良姜，温下焦之里也。水用急流，驱浊阴使无留滞也。

 〔椒桂汤方〕苦辛通法。

 川椒〔六钱炒黑〕、桂枝〔六钱〕、良姜〔三钱〕、柴胡〔六钱〕、小茴香〔四钱〕、广皮〔三钱〕、吴茱萸〔四钱〕、青皮〔三钱〕。

 急流水八碗，煮成三碗，温服一碗，覆被令微汗佳。不汗服第二碗，接饮生姜汤促之得汗，次早服第三碗，不必覆被再令汗。

 53.寒疝脉弦紧，胁下偏痛发热，大黄附子汤主之。     此邪居厥阴，表里俱急，故用温下法，以两解之也。脉弦为肝郁，紧，里寒也，胁下偏痛，肝胆经络为寒湿所搏，郁于血分而为痛也。发热者，胆因肝而郁也。故用附子温里通阳，细辛暖水脏而散寒湿之邪。肝胆无出路，故用大黄借胃腑以为出路也。大黄之苦，合附子、细辛之辛，苦与辛合，能降能通，通则不痛也。

 〔大黄附子汤方〕苦辛温下法。

 大黄〔五钱〕、熟附子〔五钱〕、细辛〔三钱〕。

 水五杯，煮取两杯，分温二服。

  （原方分量甚重，此则从时改轻临对证斟酌）

 54.寒疝，少腹或脐旁，下引睪丸，或掣胁下掣腰，痛不能忍者，天台乌药散主之。

 此寒湿客于肝、肾、小肠而为病，故方用温通足厥阴手太阳之药也。乌药袪膀胱冷气，能消肿止痛。木香透络定痛。青皮行气伐肝。良姜温脏劫寒，茴香温关元，暖腰肾，又能透络定痛。槟榔至坚，直达肛门，散结气，使坚者溃，聚者散，引诸药逐浊气，由肛门而出。川楝导小肠湿热，由小便下行，妙以斩关夺门之巴豆，用气味而不用形质，使巴豆帅气药，散无形之寒，随槟榔下出肛门，川楝得巴豆迅烈之气，逐有形之湿，从小便而去，俾有形无形之结邪，一齐解散，而病根拔矣。

 按疝瘕之证尚多，以其因于寒湿，故因下焦寒湿，而类及三条，略示门径，直接中焦篇，腹满腹痛等证，古人良法甚伙，而张子和专主于下，本之《金匮》病至其年 月日时，复发者当下之例，而方则从大黄附子汤悟人，并将淋带痔疮癃闭等证，悉收入疝门，盖皆下焦寒湿，湿热居多。而叶氏于妇科，久病癥瘕，则以通补奇经， 温养肝肾为主。盖本之《内经》任脉为病，男子七疝，女子带下瘕聚也。此外良法甚多，学者当于各家求之，兹不备载。

 〔天台乌药散方〕苦辛热急通法。

 乌药〔五钱〕、木香〔五钱〕、小茴香〔五钱炒黑〕、良姜〔五钱炒〕、青皮〔五钱〕、川楝子〔十枚〕、巴豆〔七十粒〕、槟榔〔五钱〕。     先以巴豆微打破，加麸数合炒川楝子，以巴豆黑透为度，去巴豆麸子不用，但以川楝同前药为极细末，黄酒和服一钱，不能饮者，姜汤代之，重者日再服，痛不可忍者三服。