干燥综合征的皮肤粘膜表现

　干燥综合征（SS）的皮肤粘膜损害的主要表现为干燥病，严重的眼干、口干、鼻腔干及阴道干燥引发诸多症状，如羞明，眼睛瘙痒及灼热感，味觉、嗅觉改变，复发性非过敏性细菌性鼻窦炎及鼻炎等。现就SS的皮肤粘膜表现做一综述。

　　1 皮肤表现

　　SS患者皮肤干燥，严重者常伴瘙痒，并因搔抓导致外伤。由于反复搔抓刺激，局部组织肥厚，色素沉着而出现苔藓化。皮肤干燥的原因尚不清楚。皮脂腺是使皮肤润滑的主要因素，其次是汗腺。临床上SS患者出汗减少，并且对匹罗卡品的反应减弱。研究表明SS患者的外分泌汗腺有炎症表现，但对皮脂腺的研究较少。

　　除皮肤干燥外，SS患者常发生血管性疾病，如血管炎。大约20%的患者有雷诺现象。部分患者表现为炎症性血管病，其临床表现可以是多形性的。炎症反应的形态决定于皮肤受累血管的水平和炎症反应的程度。最常见的血管损害是双下肢可触及或不可触及的紫癜，其次是荨麻疹样损害。有些患者唾液腺表现为下肢的红斑结节，包括持久性斑块样损害（多形红斑样皮损）和浅表的斑片。Sweet综合征也见于报道。有的表现为红斑、坚实的斑块样皮损，中心退色，形成环状损害。这种患者常有抗Ro和/或抗LA抗体阳性。

　　下肢的紫癜性损害需与Waldenstrom良性高γ-球蛋白血症性紫癜相鉴别，后者有25%～30%患有或可能发生SS，而且许多下肢有可触及紫癜的患者常合并有混合性冷球蛋白血症和类风湿因子阳性。第二个常见的血管性损害是荨麻疹样皮疹。荨麻疹样损害常发生于系统性红斑狼疮和荨麻疹性血管炎，可发生于身体的任何部位，下肢最为常见，可能持续数天。部分损害可以出现淤点，轻触皮疹有痛觉过敏。

　　2 口腔表现

　　干口症是SS患者口腔表现中最显著的症状,主要表现是持续性不同程度的口腔干燥。患者并不一定主诉口干，常见的主诉包括咀嚼和吞咽困难、口腔酸痛、戴全副义齿不适、味觉改变、慢性的口腔粘膜烧灼症状、不能耐受辛辣食物或不能进干食、不能连续说话超过几分钟、复发性龋齿等。口干由多种原因引起，可以隐匿起病并逐渐进展。在有水或无水时吞咽相延长而导致吞咽形式改变并有吞咽困难。患者可能因进食困难而发生营养障碍，并因饮水增多、夜尿多而影响睡眠。由于唾液缓冲作用减弱致食道酸清除率降低和慢性食道炎，更易患胃食管反流性疾病。

　　口腔内体征可有不同严重程度的非特异性表现。口腔粘膜可变性干燥、发粘，斑片状或弥漫性红斑及口角炎。1/3的SS患者可能发生真菌感染，这可能是导致粘膜烧灼感及不能耐受酸性和辛辣食物的原因。念珠菌性口角炎常见，表现为口角皲裂，应用口服抗真菌药有效，如制霉菌素及克霉唑等。有义齿的患者更容易出现口腔烧灼感、酸痛和口角炎。义齿与腭粘膜相接触的部位真菌镜检常可发现菌丝相念珠菌。义齿用制霉菌素粉外涂可以消除念珠菌性口角炎。舌光滑有裂纹，舌乳头萎缩。牙齿上有进行性斑块形成，出现钙化不全和龋齿。龋齿是SS患者最麻烦和难以治疗的后遗症。63％原发SS患者和45％继发SS患者发生牙颈部或切割缘的初发或复发性龋齿。

　　口底唾液池消失，大的涎腺导管无唾液流出或可见粘稠的唾液。25%～66%的原发性SS患者发生涎腺扩大，尤其是腮腺，继发性者少见。涎腺病变可以是复发性、间断性或慢性、固定性，没有压痛，可以起病于单侧，但大部分最终累及双侧。腮腺刺激后平均的唾液流动率降低。涎腺弥漫性肿胀，无压痛或轻度压痛。轻症或早期的病例可轻度硬化而无肿大。1/3患者病程中出现涎腺肿大，严重腺体功能不良或有炎症的患者较轻症病例更容易发生。下颌下腺可在腮腺之前受累。部分患者涎腺肿大发生于起病时，持续数周至数月。有些患者表现为慢性肿大。涎腺导管口可有明显的乳膏状流出物，涂片镜检主要为淋巴细胞及少量多形核白细胞。并发急性细菌性涎腺炎者少见，所以除非患者出现急性涎腺炎症状，一般不主张应用抗生素。

　　单侧的涎腺肿大即便是在确诊了原发性SS的患者也要怀疑细菌感染或涎腺肿瘤。原发性 SS 患者双侧涎腺肿大也可能是某种细菌感染、淋巴瘤、结节病或营养不良导致。除SS以外，许多临床情况都可以出现口干燥症，如药物副作用、某些疾病和放疗术后。所以许多试验被应用于口干燥症的临床检查，包括唾液测量试验、涎管造影术和涎腺闪烁扫描等。唾液化学试验现在已经不用了。唾液流动率检测可以针对所有涎腺或分别检测每个主要涎腺的分泌。SS患者的唾液流动率明显降低，但影响唾液流动率的因素较多，如年龄、性别、药物及精神因素等，一天中的不同时刻也不一样，所以确定诊断阈值较为困难。涎管造影在大部分（85%～97%）的SS患者可以显示涎管扩张的不同程度。油基造影剂较水基造影剂更敏感，但可能发生严重的副作用。闪烁扫描可以通过对99锝静脉注射后摄取和排泌时间的测定显示所有涎腺的功能情况，SS患者的涎腺摄取和放射标记的唾液分泌入口腔时间延迟或缺如。

　　3 眼部表现

　　干眼症是原发性SS的又一主要表现。患者眨眼时有刺痛或异物感，常主诉眼内有沙粒感、瘙痒、刺痛或烧灼感，不能耐受烟雾、气流或光线。泪液分泌减少导致慢性刺激，造成角膜和球结膜上皮损伤。局部炎症改变和泪腺诱导泪液产生的炎症因子在损伤发生和维持中起重要作用。眼球表面出现缺损，擦伤的角膜或球结膜与相对薄嫩的睑结膜摩擦而导致不适。这种不适可以通过眨眼时局部滴麻醉药而大大缓解。但局部麻醉药不能常规应用，因为影响愈合且易致眼部感染。严重的干眼患者常有眼深部疼痛，这与异物感明显不同。形成原因是水分缺乏，大量应用人工泪液可以缓解。缓解过程较慢，可能要数小时。在典型病例，异物感疼痛和深部疼痛在晨起最轻，晚间加重。当眼睛闭合时眼内液体被封口，眼睛睁开使眼球直接暴露于空气中，泪水逐渐蒸发，晚间蒸发达到最大量。这与睑炎恰恰相反，后者早晨最重，因为睑部细菌产物积累引发烧灼感和刺痛，白天因为眨眼和擦拭，毒性产物逐渐减少，这种感觉逐渐减轻。

　　干眼的另一个症状是分泌物。水样泪液分泌虽然减少但粘蛋白和油脂分泌量正常，这些物质因泪水减少而不能溶解，沉积在结膜上。干眼患者可能从眼中拉出很长的粘蛋白丝。应用人工泪液后干眼及不适可以缓解，此现象对诊断有帮助。人工泪液需要每小时滴入，甚至每 15分钟就需应用。用药后症状缓解，眼部润滑说明泪液替代的治疗方法有效。干眼患者还可能因为干燥和角膜分裂而出现视力模糊。患者常诉沙粒感、眼睛发红和易激惹，遇到酒、香水等环境因素时尤为明显。原因是眼球表面的分裂致使眼睛对环境因素更为敏感。

　　正常情况下，泪液分泌在裂隙灯下可见到下睑缘上半月形泪池。干眼患者半月形泪池减少或消失，而且眼球表面失去了湿润、新鲜而有光泽的外观。结膜血管扩张而隆起，角膜变得没有光泽及光折射扭曲，有时可有泪腺增大。眼球表面有小的缺损，在角膜下部及临近的结膜，荧光素或玫瑰红染色显示更为清楚。荧光素可染色上皮细胞分离的部位，而玫瑰红可对失去活力的细胞染色，对轻微的干眼症更为敏感。两种染色方法均可最早发生于角膜下部 6点钟部位的缺损。中间的球结膜往往在结膜囊之前受累。也有许多干眼患者角膜、结膜都不染色，但有染色的患者干眼病情更严重。结膜、角膜染色的原因是眼球表面润滑不足。正常情况下，眼睑像汽车挡风玻璃擦拭器一样把泪液平布到眼球表面。如果润滑不足，眼球表面就会受伤，受伤的部位就是眼睑不能遮盖的部分即睑裂部分的角膜、结膜。最常见于角膜下部和临近的结膜。如果泪液缺少严重，眼球表面持续受损，小斑点缺损长期存在，大块上皮将会分离，这样将会导致眼睑不适更为严重。大块保护性上皮缺损则容易导致感染，尤其是眼睑和手指的细菌。当表层上皮脱落，通过眼睑的眨动卷成团块而粘附在角膜表面时则形成丝状物。粘膜微粒粘附在角膜表面缺损处形成粘蛋白丝。Schirmer试验用来测试泪液分泌率，每5分钟浸湿小于5mm强烈提示分泌减少，但并不是诊断性的。Rose Bengal染料染色受损的角膜球结膜上皮，诊断干燥性角结膜炎（KCS）较Schermer试验特异性高。裂隙灯下检查发现斑点状分布丝状角膜炎是KCS的特点。