尿道损伤的诊断和鉴别诊断

　尿道损伤(injury of the urethra)是泌尿系统中最常见的损伤。平时与战时均不少见。多发生于青壮年及体力劳动者。按其发生原因，可分为：①尿道外损伤：骑跨伤或会阴部踢伤，可使尿道球部在暴力与耻骨弓之间受损伤。骨盆骨折时，耻骨、坐骨枝骨折可直接损伤后尿道;或因与骨盆分离，耻骨前列腺韧带牵拉，致膜部或前列腺部尿道断裂。②尿道内损伤：可为医源性损伤，在尿道内器械操作时不慎损伤，如尿道探子、金属导尿管、膀胱镜、尿道镜;亦可为异物、结石或尿道内注入烈性化学药物、腐蚀性药物所致。③贯通伤：战时多见，如枪伤、刺伤、炸伤.弹片或切割伤。 {生殖就医指南网ww w.91zn.cn.是你知心的朋友} 多位于球、膜部尿道。④撕裂伤：如难产，机器损伤所致尿道损伤。按尿道损伤部位分为：①前尿道损伤：包括阴茎部尿道及球部尿道损伤。②后尿道损伤：如前列腺部、膜部尿道损伤。按损伤程度分为：①尿道挫伤：仅尿道粘膜或伴尿道海绵体部分损伤。可顺利插入导尿管，无尿道狭窄并发症。②破裂伤：尿道部分断裂，其余部分保持连续性。导尿管插入多有困难，容易造成尿道狭窄。③断裂伤：尿道完全失去连续性，两端断离并回缩。导尿管无法插入。将形成严重尿道狭窄。

　　尿道损伤可致尿道连续性破坏，致排尿障碍，可发生尿潴留。尿液可经尿道破口外溢.形成尿外渗。晚期并发症有：尿道狭窄、假道、瘘管、性功能障碍、不育以及肾功能减退。

　　【诊断依据】

　　1.外伤史。

　　2.疼痛 尿道内疼痛，排尿时加剧。系尿道外括约肌痉挛或断裂所致。

　　3.排尿障碍 排尿困难，虽有尿意，但不能排尿，导致尿潴留。是由于尿道括约肌痉挛;尿道断端回缩、尿道失去连续性;尿外渗与尿道周围血肿压迫;骨折端挤压尿道;甚至脊髓损伤所致。

　　4.尿道口出血尿道外括约肌的远端尿道损伤时，有尿道口滴血，用力排尿时明显。后尿道断裂时，有排尿初或排尿末少量血尿。

　　5.会阴部肿胀、瘀血斑尿道周围血肿，使阴囊，会阴部皮肤青紫、皮下有瘀血斑。

　　6.尿外渗多于受伤12小时以后发生。受伤初期常因尿道外括约肌痉挛而无尿外渗。前尿道断裂时，阴茎筋膜(布克氏筋膜，Buck’s fascia)若完整，则尿外渗限于阴茎部;若阴茎筋膜破损，而会阴浅筋膜(科勒斯氏筋膜，C011es’fascia)完整，则限于会阴浅袋内。后尿道断裂时，尿外渗位于耻骨后膀胱前列腺周围间隙，若尿生殖膈完整，不会至会阴部。尿外渗可并发感染或尿瘘(图39一1)。

　　7.直肠指诊有重要价值。前尿道损伤时，无异常发现。后尿道断裂时，前列腺抬高。向上移位;并有浮动感，手指可将前列腺向上推移。因周围血肿及尿外渗，可触及直肠前壁肿胀压痛，甚至触及骨折断端。

　　8.试插导尿管往往不成功，但不可反复进行。于损伤部位插入受阻，拔出后导尿管头端有血迹。尿道全部断裂时，导尿管可插入耻骨后间隙或血肿内，有少量新鲜血液自管内或管周溢出;注入无菌生理盐水时，有抵抗感，且不能全部回抽出。部分尿道断裂时，可在导尿管通过受阻时，稍加用力推进，即可插入膀胱，引流出大量尿液。

　　9.X线检查 骨盆X线平片可诊断骨盆骨折。逆行尿道造影或膀胱尿道造影可显示尿道破损处造影剂外溢，尿道连续性破坏。可区分损伤部位、程度。但造影检查不能显示损伤尿道的近端，有导致感染，甚至败血症的可能;同时，造影剂外溢可能促使疤痕形成，造成尿道狭窄;应用无机碘造影剂时，对局部有刺激性。必要时，可应用排泄性尿路造影。

　　10.合并伤的诊断尿道断裂往往合并膀胱破裂、直肠肛门损伤、骨盆或其它骨折、严重内脏伤、出血性休克等，需加以注意。

　　【鉴别诊断】

　　1.腹膜外膀胱破裂可合并于骨盆骨折，或与后尿道断裂同时发生。可发生耻骨后间隙、膀胱周围组织尿外渗、排尿障碍、无尿等症状。但腹膜外膀胱破裂往往无膀胱充盈，而呈空虚状态;导尿管插入顺利，而无尿液或仅有少许血尿引出;直肠指诊前列腺无移位。

　　2.肾脏损伤 肾脏损伤后可发生全程血尿，且可伴长条状血块，但无尿道口滴血;疼痛与肿胀、瘀血斑位于腰部，而非会阴部;不出现排尿障碍。必要时，可行排泄性尿路造影检查。

　　3.脊髓损伤外伤后可出现排尿困难，发生急性尿潴留。但往往伴有神经系统症状和体征，如会阴部感觉减退、肛门括约肌松弛等表现。