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尿道损伤的诊断和鉴别诊断

 尿道损伤(injury of the urethra)是泌尿系统中最常见的损伤。平时与战时均不少见。多发生于青壮年及体力劳动者。按其发生原因,可分为:①尿道外损伤:骑跨伤或会阴部踢伤,可使尿道球部在暴力与耻骨弓之间受损伤。骨盆骨折时,耻骨、坐骨枝骨折可直接损伤后尿道;或因与骨盆分离,耻骨前列腺韧带牵拉,致膜部或前列腺部尿道断裂。②尿道内损伤:可为医源性损伤,在尿道内器械操作时不慎损伤,如尿道探子、金属导尿管、膀胱镜、尿道镜;亦可为异物、结石或尿道内注入烈性化学药物、腐蚀性药物所致。③贯通伤:战时多见,如枪伤、刺伤、炸伤.弹片或切割伤。 {生殖就医指南网ww w.91zn.cn.是你知心的朋友} 多位于球、膜部尿道。④撕裂伤:如难产,机器损伤所致尿道损伤。按尿道损伤部位分为:①前尿道损伤:包括阴茎部尿道及球部尿道损伤。②后尿道损伤:如前列腺部、膜部尿道损伤。按损伤程度分为:①尿道挫伤:仅尿道粘膜或伴尿道海绵体部分损伤。可顺利插入导尿管,无尿道狭窄并发症。②破裂伤:尿道部分断裂,其余部分保持连续性。导尿管插入多有困难,容易造成尿道狭窄。③断裂伤:尿道完全失去连续性,两端断离并回缩。导尿管无法插入。将形成严重尿道狭窄。

  尿道损伤可致尿道连续性破坏,致排尿障碍,可发生尿潴留。尿液可经尿道破口外溢.形成尿外渗。晚期并发症有:尿道狭窄、假道、瘘管、性功能障碍、不育以及肾功能减退。

  【诊断依据】

  1.外伤史。

  2.疼痛 尿道内疼痛,排尿时加剧。系尿道外括约肌痉挛或断裂所致。

  3.排尿障碍 排尿困难,虽有尿意,但不能排尿,导致尿潴留。是由于尿道括约肌痉挛;尿道断端回缩、尿道失去连续性;尿外渗与尿道周围血肿压迫;骨折端挤压尿道;甚至脊髓损伤所致。

  4.尿道口出血尿道外括约肌的远端尿道损伤时,有尿道口滴血,用力排尿时明显。后尿道断裂时,有排尿初或排尿末少量血尿。

  5.会阴部肿胀、瘀血斑尿道周围血肿,使阴囊,会阴部皮肤青紫、皮下有瘀血斑。

  6.尿外渗多于受伤12小时以后发生。受伤初期常因尿道外括约肌痉挛而无尿外渗。前尿道断裂时,阴茎筋膜(布克氏筋膜,Buck’s fascia)若完整,则尿外渗限于阴茎部;若阴茎筋膜破损,而会阴浅筋膜(科勒斯氏筋膜,C011es’fascia)完整,则限于会阴浅袋内。后尿道断裂时,尿外渗位于耻骨后膀胱前列腺周围间隙,若尿生殖膈完整,不会至会阴部。尿外渗可并发感染或尿瘘(图39一1)。

  7.直肠指诊有重要价值。前尿道损伤时,无异常发现。后尿道断裂时,前列腺抬高。向上移位;并有浮动感,手指可将前列腺向上推移。因周围血肿及尿外渗,可触及直肠前壁肿胀压痛,甚至触及骨折断端。

  8.试插导尿管往往不成功,但不可反复进行。于损伤部位插入受阻,拔出后导尿管头端有血迹。尿道全部断裂时,导尿管可插入耻骨后间隙或血肿内,有少量新鲜血液自管内或管周溢出;注入无菌生理盐水时,有抵抗感,且不能全部回抽出。部分尿道断裂时,可在导尿管通过受阻时,稍加用力推进,即可插入膀胱,引流出大量尿液。

  9.X线检查 骨盆X线平片可诊断骨盆骨折。逆行尿道造影或膀胱尿道造影可显示尿道破损处造影剂外溢,尿道连续性破坏。可区分损伤部位、程度。但造影检查不能显示损伤尿道的近端,有导致感染,甚至败血症的可能;同时,造影剂外溢可能促使疤痕形成,造成尿道狭窄;应用无机碘造影剂时,对局部有刺激性。必要时,可应用排泄性尿路造影。

  10.合并伤的诊断尿道断裂往往合并膀胱破裂、直肠肛门损伤、骨盆或其它骨折、严重内脏伤、出血性休克等,需加以注意。

  【鉴别诊断】

  1.腹膜外膀胱破裂可合并于骨盆骨折,或与后尿道断裂同时发生。可发生耻骨后间隙、膀胱周围组织尿外渗、排尿障碍、无尿等症状。但腹膜外膀胱破裂往往无膀胱充盈,而呈空虚状态;导尿管插入顺利,而无尿液或仅有少许血尿引出;直肠指诊前列腺无移位。

  2.肾脏损伤 肾脏损伤后可发生全程血尿,且可伴长条状血块,但无尿道口滴血;疼痛与肿胀、瘀血斑位于腰部,而非会阴部;不出现排尿障碍。必要时,可行排泄性尿路造影检查。

  3.脊髓损伤外伤后可出现排尿困难,发生急性尿潴留。但往往伴有神经系统症状和体征,如会阴部感觉减退、肛门括约肌松弛等表现。