尿瘘

尿瘘（urinary fistula）是指生殖器官与泌尿系统之间形成的异常通道，表现为漏尿。常见的有膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、输尿管阴道瘘（统称尿瘘）。生殖器官瘘管是一种极为痛苦的损伤性疾病。由于尿不能自行控制，外阴部长期浸泡在尿液中，不仅给妇女带来肉体上痛苦，而且患者因害怕与群众接近，不能参加生产劳动，精神上的负担也很大。加强孕妇保健，开展新法接生，正确处理分娩，提高手术质量，生殖器官的损伤是可以避免的，生殖器官瘘管的发生必然会大大降低。

病因

绝大多数尿瘘为损伤所致。在我国，主要是难产损伤，其次为手术损伤，较少为其他损伤或感染所致。
一、产伤
（一）滞产：由于头盆不称、胎位异常、胎儿异常、先天性阴道畸形或阴道疤痕等导致胎儿先露部在小骨盆腔下降受阻，造成滞产，尤其第二产程延长对尿瘘的形成，影响最大。
（二）产科手术损伤：在产科手术中操作粗暴，所用器械（产钳、穿颅器、胎头吸引器）直接损伤阴道壁、膀胱及尿道。子宫破裂并发膀胱或输尿管损伤或剖宫产手术切口撕裂延长损伤膀胱组织，及/或缝扎输尿管或缝透膀胱壁，术中疏忽，未予处理而形成尿瘘。
二、妇科手术损伤
无论是经腹或经阴道进行盆腔的妇科手术，如责任心不强，操作不细致，对解剖不熟悉，加以技术不熟练，或手术中盲目止血，尤遇盆腔炎症粘连，或生殖器官肿瘤（子宫、卵巢或阔韧带肿瘤）、子宫脱垂等使盆腔邻近器官的解剖关系变异，则在施行全子宫切除或广泛性子宫切除术时，有可能损伤膀胱或输尿管，若损伤未被发现，或虽发现而修补愈合不佳，则形成膀胱阴道瘘或输尿管阴道瘘等。子宫颈癌根治手术时，游离输尿管，损伤其外鞘，也可致输尿管缺血、坏死，尤其在术后腹膜后有感染的情况下更易造成输尿管阴道瘘。这种瘘的形成往往在手术后的7～14天，或2～3周。本院1例最长发生于术后48天。此外，在阴道成形术或阴道前、后壁修补术、阴道壁囊肿切除术以及经阴道子宫切除术中分离膀胱时，由于操作不细致或局部组织脆弱（如先天性畸形），或者处女膜闭锁切开术等，均可损伤膀胱而形成膀胱阴道瘘。
妇科手术损伤中，有的即使是盆腔毫无粘连并不困难的手术，也时有发生膀胱或输尿管损伤。如腹式全子宫切除术，膀胱与子宫下部的疏松间隙分离不正确；更多的是分离膀胱不够低，以至在切断或缝合阴道断端（或次全子宫切除时的宫颈壁、剖宫产时的子宫下段）时，缝线穿透膀胱壁，于术后10天左右形成膀胱阴道瘘。输尿管瘘往往多见于宫颈癌根治术后，其发生率0.2～1.9%或更多。
三、药物腐蚀损伤
阴道内放置腐蚀性药物治疗阴道炎，如白矾，可使局部组织被腐蚀而坏死、溃烂，最终形成瘘。
四、癌肿侵蚀或放射治疗后的损伤
晚期子宫颈癌或阴道癌侵蚀膀胱，或经照射后坏死脱落，形成膀胱阴道瘘或尿道阴道的瘘管。
五、其他
个别用针刺损伤阴道前壁而形成小的尿瘘。阴道外伤、阴道或膀胱结核、膀胱结石也能诱发尿瘘。阴道内长期放置子宫托，形成嵌顿，组织受压缺血、坏死而致尿瘘。因外有因性病致阴道壁溃疡引起尿瘘者。

诊断检查

根据漏尿症状及有滞产、难产手术或妇科手术等病史及妇科检查发现阴道有漏尿孔道，诊断并不困难。重要的是明确产生尿瘘的原因、瘘的性质、部位、大小及周围组织情况，这对于正确处理有重大意义。
一、病史首先应仔细询问病史，明确尿瘘的原因。如系结核病变，需先行抗痨治疗。
二、检查检查瘘孔前勿嘱病人排尿，待检查时在观察下再嘱其排尿，有助发现小的瘘孔。
检查时为便于暴露瘘孔，病人可取膝胸卧位，取单叶阴道拉钩或用阴道窥器之下叶，向上提拉后阴道壁，如此，一般常见的瘘孔，如膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘等连同全部前阴道壁、宫颈均可在窥器暴露下看清楚。须详细检查瘘的大小、部位、性质、瘘孔周围有无瘢痕组织与其程度以及尿道和尿道括约肌情况。对瘘孔较大或近膀胱三角部者，还需注意输尿管口与瘘孔边缘的距离（在巨大膀胱阴道瘘有时可见到输尿管口喷尿）以及阴道有无炎症、疤痕和狭窄等。瘘孔较大者一般可见到自瘘孔内翻出的鲜红色膀胱粘膜。如瘘孔较小或部位较高而不易发见时，可嘱患者咳嗽或作深呼吸，往往可见尿液及气泡自瘘孔溢出；或将子宫探子插入尿道，同时以一手指伸入阴道随探子移动，当探子到达瘘孔时两者可能相遇，或者探子经瘘孔而进入阴道，或由尿道注入有色液体，观察漏液之处，再进一步用探子证实。
膀胱宫颈阴道瘘多由于高位难产或剖腹产时并发子宫颈裂伤累及膀胱所致。检查宫颈往往有裂伤或宫颈前唇有缺损，看到尿液由颈管处流出而阴道前壁确无瘘孔。如有疑问，也可从尿道注入有色液体来证实。
如为膀胱尿道阴道瘘，应用探针检查尿道是否通畅，及有无闭锁、狭窄或断裂，注意剩余尿道的长度。

临床表现

尿瘘的主要症状是漏尿及漏尿后的并发症。
一、漏尿
尿液不时地由阴道内流出。
1.尿道阴道瘘或尿道部分缺损，位于尿道内口以下者，尿道内括约肌未受损伤，排尿功能尚可得到一定的控制，漏尿现象尚不严重。
2.膀胱阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘，瘘孔位于尿道内口及或以上者，如瘘孔较大，尿液全部由阴道内漏出，而患者完全不能排尿。若瘘孔较小，而瘘孔周围有肉芽形成瓣状，患者往往能控制一部分尿液，而当膀胱过度充盈时，始有溢尿现象。
3.高位膀胱阴道瘘或膀胱宫颈（或子宫）瘘，平卧时漏尿，而站立时可暂无漏尿。
4.输尿管阴道瘘漏尿的特点是患者有漏尿，但同时能自行排尿，系因一侧输尿管被损伤，尿液流入阴道，另一侧正常输尿管将尿液输入膀胱而经尿道排出。但如系双侧性输尿管损伤的输尿管阴道瘘，则完全失去膀胱定期排尿的功能，而只表现为阴道漏尿。
5.一侧输尿管腹腔瘘，在未与阴道相通前，表现为发热、腹胀、腹水等。患者可自行排尿。当瘘与阴道相通，则阴道漏尿，发热，腹水随之消失。
6.膀胱结核或阴道结核所形成的尿瘘，则无难产史或手术损伤史。膀胱结核多有长期膀胱感染症状，尿频、尿痛、脓血尿等。阴道结核所致的瘘管可无明显前驱症状。两种情况都可能有其他部位的结核病灶或结核病史。
7.膀胱结石所形成尿瘘常有尿痛、排尿困难及血尿病史。检查时甚至可看到露于瘘孔的结石或触及膀胱内结石（经瘘孔或用金属导尿管经尿道插入膀胱触及）。
二、感染
外阴部、臀部、大腿内侧皮肤，由于长期受尿液的浸渍，发生不同程度的皮炎、皮疹和湿疹，造成局部刺痒与灼痛。如被搔破，则可引起继发感染，形成疖肿。尿瘘患者有时可有不同程度的泌尿系感染症状。如系输尿管瘘伴有局部输尿管狭窄以致肾盂扩张积水者，更易引起感染。有的先形成腹膜后尿外渗，并发感染，然后发生阴道漏尿，偶见于子宫颈癌根治术后。
三、闭经
可能由于精神创伤，约10～15%的尿瘘患者可有继发性闭经或月经稀少。
四、精神痛苦
由于尿液不分昼夜、季节，不断地自阴道内排出，沾湿衣裤、被褥，晚上不能安睡，白天又不便或不愿外出参加社会活动，影响学习和生产劳动；加以漏尿者有的并发阴道瘢痕狭窄或部分闭锁，丧失性生活及生育力，影响夫妇感情和家庭关系，凡此种种，均给患者带来极大的精神痛苦，以致精神抑郁，继发性闭经。

预防和治疗

关键在于做好产前检查和新法接生、正确处理难产和提高手术质量。尿瘘一旦形成，治疗以手术修补为主。即使是因癌肿或结核所致者，也应先行病因治疗，待病情好转后于适当时间行手术修补。
一、非手术治疗
分娩或手术后不久出现的膀胱阴道瘘，且瘘孔较小，可安置导尿管，持续开放；形成不久的输尿管阴道瘘，可试行膀胱镜插入输尿管导管。如为输尿管腹腔瘘，则宜经阴道开放引流尿液。在这些情况下，还应给予有效抗生素控制感染，则瘘孔有自然愈合的可能。结核性瘘孔或局部癌肿所致尿瘘，应针对病因治疗，小瘘孔也可能挛缩自愈；不能自然愈合者，可在3～6个月或更长时间后行修补术。
二、手术治疗
绝大多数瘘管需手术治疗。手术治疗时应注意以下几个问题：
（一）手术的时间要适当：时间的选择则依形成瘘的原因而定。新鲜的创伤性瘘（如外伤、产科手术损伤、妇科手术损伤）均应争取立即进行。至于因滞产或化学性损伤致瘘，应自瘘发生之日起，等待3～6个月进行，这时炎症消退，组织愈合力好。然而等待之日使患者遭受漏尿之苦，故不少医务工作者寻求更快的处理方法。如瘘发生后即给予抗生素及强的松（5mg，每日3次）10～20天，然后行瘘修补获得满意效果。所以，可根据具体情况，不必一律等待3～6个月。手术必须在月经干净3～7天进行。第一次瘘修补失败，二次进行时，时间选择的原则同第一次。
尿瘘合并膀胱结石，是否与膀胱切开取石同时修补，应视膀胱粘膜有无水肿、感染而定。无炎症者可同时进行修补。否则，应等待炎症、水肿消退后再进行。
尿瘘合并妊娠者，宜产后月经恢复后修补。
（二）术前准备要充分：
除对患者全身和瘘的局部详细检查及思想准备外，还需：
1.患者多有外阴部大腿内侧皮炎，应提早行1∶5000高锰酸钾溶液坐浴，坐浴后患部涂擦氧化锌油膏。无炎症者也宜常规坐浴3天。
2.合并膀胱炎、膀胱粘膜外翻或膀胱结石者，术前应注射青霉素、链霉素控制感染，待炎症消退后1～2周进行手术。
3.老年或闭经患者宜给乙菧酚0.5mg/日或二酚已烷3mg/d，共1周，使阴道上皮增厚以利分离缝合。
4.可的松的应用：肾上腺皮质激素可以减轻局部炎症反应、缩小瘘孔并软化瘢痕，同时应用抗生不经控制感染，可提早修补瘘孔。
5.术前两天进少渣饮食，术前晚及当日清晨，给予灌肠。
（三）手术途径选择要得当：
手术途径选择，宜根据瘘孔性质、部位、大小及技术熟练程度、辅助手术的选用及妇科或泌尿外科医生的习惯途径而定。就妇科医生而言，绝大多数膀胱瘘以经阴道途径为宜，输尿管瘘宜经腹途径。
（四）术后护理　
术后护理是保证手术成功的重要环节。应用抗生素防止感染；根据瘘孔的部位、大小及手术难易，采用保留导尿管或耻骨上膀胱造瘘，保证膀胱引流持续通畅。多饮水，增加尿量，以达到自身冲洗膀胱的目的，每1～2小时记录尿量1次，如未及时发现导尿管阻塞，易导致手术失败；导尿管一般放置8～12天，时间太短，影响伤口愈合，太长，易引起感染；应保持大便通畅。

保健贴士

1.最好在损伤后3～5个月后进行修补手术。此时创伤的炎症基本已消失，瘘孔周围的创伤已完全愈合，手术较易成功。
2.有的尿瘘因瘘孔不大，也有自行愈合的可能性(通常是在2个月内)。陈旧尿瘘一般在月经净后一周到月经前10天这段时间都可修补。
3.要加强护理工作。注意保持二便通畅，尿瘘修补术后，患者在家休养时，要保持天天有软大便，如有便秘应服缓泻药物；多饮水，勤解小便，如泌尿系统发生感染，应服用抗炎药物或去医院就诊。
4.术后三个月内，须避免体力劳动，特别要注意避免增加腹压的劳动；3个月内须禁止性生活。