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前置胎盘

胎盘的正常附着处在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。如果胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处,位置低于胎儿的先露部,称为前置胎盘(placentaprevia)。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一,为妊娠期的严重并发症。多见于经产妇,尤其是多产妇。
前置胎盘对母体的影响,不仅产前出血而且多发生在产后出血。大出血,可致休克;甚至危及母亲的生命。因为产后由于子宫下段肌肉菲薄,收缩力差,即不能使附着的胎盘完全剥离,也不足以使胎盘剥离的开放血窦缩紧闭合,故出血多且难制止。因子宫下段的发育不如子宫上段,胎盘绒毛穿透底蜕膜,深入子宫肌层,完全植入不多,部分植入易发生出血。孕产妇可因失血贫血,抵抗力低;加之胎盘 前置部分接近宫颈外口细菌易上行感染。对胎儿的影响会因胎盘前置有时大出血且反复发生,可致胎儿窒息,甚至死亡;另外,妊娠期期待疗法,效果不佳时,往往需要以抢救大人为主而终止妊娠,因此早产率高,新生儿死亡率高。

病因

目前尚未明确。可能与以下因素有关:
1、子宫体部内膜病变,如产褥感染、多产、多次刮宫及剖宫产等,引起子宫内膜炎或子宫内膜受损,使子宫蜕膜血管生长不全,当受精卵植入时,血液供给不足,为了摄取足够营养而扩大胎盘面积,伸展到子宫下段。   
2、胎盘面积过大,如双胎的胎盘面积较单胎为大而达到子宫下段。双胎的前置胎盘发生率较单胎高一倍。   
3、胎盘异常如副胎盘,主要胎盘在子宫体部,而副胎盘则可达子宫下段近宫颈内口处。  
4、受精卵滋养层发育迟缓。当受精卵达子宫腔时,尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段,并在该处生长发育形成前置胎盘。

临床表现

1、症状
妊娠晚期或临产时,发生无诱因的无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状,偶有发生于妊娠20周左右者。  
出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展,宫颈管消失,或宫颈扩张时,而附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘不能相应地伸展,导致前置部分的胎盘自其附着处剥离,使血窦破裂而出血。初次流血量一般不多,剥离处血液凝固后,出血可暂时停止,偶尔亦有第一次出血量多的病例。随着子宫下段不断伸展,出血往往反复发生,且出血量亦越来越多。阴道流血发生时间的早晚、反复发生的次数、出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关系。完全性前置胎盘往往初次出血的时间早,约在妊娠28周左右,反复出血的次数频繁,量较多,有时一次大量出血即可使患者陷入休克状态;边缘性前置胎盘初次出敌国发生较晚,多在妊娠37~40周或临产后,量也较少;部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间。部分性或边缘性前置胎盘患者,破膜有利于胎先露对胎盘的压迫,破膜后胎先露若能迅速下降,直接压迫胎盘,流血可以停止。由于反复多次或大量阴道流血,患者可出现贫血,贫血程度与出血量成正比,出血严重者可发生休克,胎儿发生缺氧、窘迫,甚至死亡。   
2、体征
患者一般情况随出血的多少而定,大量出血时可有面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克现象。腹部检查:子宫大小与停经周数相符,因子宫下段有胎盘占据,影响胎先露入盆,故先露部高浮,约有15%并发胎位异常,尤其为臀位。临产时检查:宫缩为阵发性,间歇期子宫可以完全放松。有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。

检查

1、阴道检查
一般只作阴道窥诊及穹窿部扪诊,不应行颈管内指诊,以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血。若为完全性前置胎盘,甚至危及生命。
阴道检查适用于终止妊娠前,为明确诊断并决定分娩方式。必须在有输液、输血及手术的条件下方可进行。若诊断已明确或流血过多不应再作阴道检查。近年广泛采用B型超声检查,已很少再作阴道检查。
检查方法:
严格消毒外阴后用阴道窥器检查,观察有无阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌或引起出血的其他病灶。窥诊后,用一手示、中两指在宫颈周围的阴道穹窿部轻轻地触诊,若清楚地扪及胎先露部可排除前置胎盘,若发现手指与胎先露之间有较厚的软组织(胎盘)应考虑为前置胎盘。若宫颈口已部分扩张,无活动性出血,可将示指轻轻伸入宫颈,检查有无海绵样组织(胎盘),若为血块触之易碎。注意胎盘边缘与宫颈口的关系,以确定前置胎盘的类型。若触及胎膜并决定破膜者,则可刺破胎膜。操作务必轻柔,不要将胎盘组织从附着处进一步分离,以免引起大出血。若检查时发生大出血,应立即停止检查,施行剖宫产术结束分娩。
2、超声检查
B型超声断层显像可清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置,并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘的类型。胎盘定位准确率高达95%以上,并可重复检查,近年国内外均已广泛应用,基本上取代了其他方法,如放射性同位素扫描定位,间接胎盘造影等。   
B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数,妊娠中期胎盘占据宫腔一半的面积。因此,胎盘近宫颈内口或覆盖内口的机会较多,至妊娠晚期胎盘占宫腔的面积减少到1/3或1/4;同时子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离,故原似在子宫下段的胎盘可随子宫体上移而改变为正常位置胎盘。因此若妊娠中期B型超声检查发现胎盘位置低置者,不要过早作前置胎盘的诊断,应定期随访若无阴道流血症状,妊娠34周前一般不作前置胎盘的诊断。   
3、产后检查
胎盘及胎膜对产前出血患者,于产后应仔细检查娩出的胎盘,以便核实诊断。前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm则为部分性前置胎盘。

治疗

前置胎盘的治疗原则是控制出血、纠正贫血、预防感染,正确选择结束分娩的时间和方法。原则上以产妇安全为主,在母亲安全的前提下,尽量避免胎儿早产,以减少其死亡率。

一期待疗法

妊娠不足36周,胎儿体重小于2300g,阴道出血量不多,孕妇全身情况好,胎儿存活者,可采取期待疗法。
1.绝对卧床休息,可给镇静剂,如鲁米那0.03,或利眠宁10mg,或安定5mg,口服3次/日。   
2.抑制宫缩,舒喘灵2.4~4.8mg,4~6小时一次,宫缩停止后给予维持量。   
3.纠正贫血,硫酸亚铁0.3,口服3次/日,必要时输血。   
4.抗菌素(青霉素,先锋霉素)预防感染。   
5.地塞米松10mg,肌注或静推,1次/日,连续三天,促进胎肺成熟。   
6.严密观察病情,同时进行有关辅助检查,如B超检查、胎儿成熟度检查等,如大量出血、反复出血,酌情终止妊娠。

二终止妊娠

适于入院时大出血休克、前置胎盘期待疗法中又发生大出血休克、或近预产期反复出血、或临产后出血较多,都需要采取积极措施终止妊娠。
终止妊娠的方式有二:   
1、剖宫产术(处理前置胎盘的主要手段),术前应积极纠正休克,输液、输血补充血容量,术中注意选择子宫切口位置,尽可能避开胎盘;   
2、阴道分娩
阴道分娩是利用胎先露部压迫胎盘达到止血目的,此法仅适用于边缘性前置胎盘而胎儿为头位。在临产后发生出血,但血量不多,产妇一般情况好,产程进展顺利,估计在短时间内可以结束分娩者。决定阴道分娩后,行手术破膜,破膜后胎头下降,压迫胎盘,达到止血,并可促进子宫收缩,加速分娩,此方法对经产妇的效果较好。

并发症

1、产后出血:分娩后由于子宫下段肌组织菲薄收缩力较差,附着于此处的胎盘剥离后血窦一时不易缩紧闭合,故常发生产后出血。   
2、植入性胎盘:因子宫蜕膜发育不良等原因,胎盘绒毛可植入子宫肌层,使胎盘剥离不全而发生大出血。   
3、产褥感染:前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口,细菌容易从阴道侵入胎盘剥离面,多数产妇贫血、体质虚弱,容易发生感染。

注意事项

1、孕妇应减少活动,卧床休息以左侧卧位为宜,如有腹痛、出血等不适症状,立即就医。   
2、避免进行增加腹压的活动,如用力排便、频繁咳嗽、下蹲等,避免用手刺激腹部,变换体位时动作要轻缓。   
3、保持外阴清洁,会阴部垫卫生清洁垫,勤换内裤,预防感染。   
4、饮食应营养丰富、全面多食含铁较高食物,如枣、瘦肉、动物肝脏等预防贫血。长期卧床为避免便秘应增加蔬菜水果的摄入,养成定时排便的习惯。   
5、长期卧床者应适当肢体活动,家属可协助给予下肢按摩,以预防肌肉萎缩,防止血栓形成。同时每日进行深呼吸练习,锻炼肺部功能,预防肺炎的发生。   
6、进行胎儿自我监护——自数胎动。**

预防**
1.采取避孕措施及搞好计划生育,减少人工流产、刮宫、分娩次数,禁止吸烟及滥用麻醉药品,定期产前检查,出现阴道流血及时就诊。
2.注意阴道流血是否伴有腹痛、有无明显诱因、查体时子宫有无压痛及张力,以区别胎盘早期剥离,孕期动态观察胎盘位置及胎盘下缘与子宫内口的关系变化,以便明确前置胎盘的类型。
3.B超诊断前置胎盘时必须注意妊娠周数,妊娠中期发现前置胎盘者,应称胎盘前置状态。
4.临床中疑为前置胎盘拟做阴道检查者,因有可能引起大出血,故必须在备血、输血条件下进行,同时做好随时手术的准备。
5.阴道分娩过程中应密切观察阴道流血情况,如有阴道在流血或反复出血,应行剖宫产终止妊娠。
6.注意预防产后出血,胎儿娩出后,若胎盘未及时娩出,须迅速徒手剥离胎盘,并注射麦角新碱、催产素促进子宫收缩。
7.如术中发现胎盘植入,须做子宫切除方能止血。

前置胎盘致产后出血的护理

1.前置胎盘产妇分娩时应消除其紧张、恐惧心理,以取得配合。
2.密切观察生命体征,每10分钟测血压1次,严密观察阴道出血,准确估计失血量。发现休克先兆,按休克处理。
3.子宫收缩乏力者,立即按摩子宫,帮助排出宫腔内积血和凝血块,并注射宫缩剂,必要时静滴宫缩剂。
4.出血不能控制者,应行子宫全切除术,作好输液、输血、给氧和急诊手术的准备。
5.术后纠正贫血,抗感染,给予高蛋白饮食,嘱早期下床活动。