儿童脑性瘫痪

脑性瘫痪(cerebral palsies)是出生前到出生后一个月内非进行性脑损伤所致的综合征，常伴有智力低下、听觉与视力障碍及学习困难等。以早产儿较多见。

病因

脑性瘫痪可由多种原因引起，一般可将致病因素分为三类：

①出生前因素：多种因素造成胚胎早期发育异常，胎儿期的感染、缺血、缺氧和发育畸形，母亲的妊娠高血压综合征、糖尿病、腹部外伤和接触放射线。
②出生时因素：羊水或胎粪吸入、脐带绕颈所致窒息，难产、产钳所致的产伤、颅内出血及缺氧。早产婴儿患本症的多，与其血管脆弱易受损害及并发的窒息或代谢障碍有关。
③出生后因素：核黄疸、严重感染及外伤等。有时某一病例可找到确切病因，不少病例病因不明。
出生前即有损害者，常有不同程度脑皮质萎缩及脑皮质发育不全。出生时和出生后损害者则以疤痕、硬化或软化、部分萎缩及脑实质缺损为主。锥体束可出现弥漫性病变。

临床表现

主要症状表现中枢性运动障碍，表现为运动发育落后，如患儿抬头、翻身、坐和四肢运动发育落后或脱漏；自主运动困难；运动僵硬；不协调，不对称。有肌张力和姿态异常，表现为肌张力增高、低下或高低变化不定；肌张力增高者多呈足尖着地行走，或双下肢呈剪刀状交叉，膝键反射亢进，可有踝痉挛，巴彬斯基征阳性。患儿常有异常的姿势，如头和四肢不能保持在中线位上，呈现弓状反张、或为四肢痉挛。脑瘫患儿约有2／3合并智能落后；约半数伴视力障碍；听力障碍；语言障碍；癫癌发作或情绪、行为障碍等。

根据临床特点分为：痉挛型(上肢屈肌张力增高，下肢以伸肌、内收肌张力增高。痉挛型约占2/3，其表现因受累部位不同，又可分为双侧瘫、四肢瘫、偏瘫、截瘫、单瘫等)；手足徐动型；肌张力低下型；强直型；共济失调型；混合型等。
典型病例在出生时或婴儿期呈现双侧瘫或偏瘫，继后常有智能缺损和痉挛发作，有时可出现不自主运动或小脑共济失调，病情稳定，非进行性，诊断并不困难。对患儿可行脑电图及影像学检查，以明确病变部位、范围，以及有无先天畸形或合并癫痛等。

早期发现

应特别重视高危出生儿的生长发育。家长和医生对高危儿的重视程度，是能早期发现本病的重要因素。仔细观察小儿运动发育及智力发育。婴儿期轻症的容易被忽视，如有以下情况就要怀疑，应尽早就诊：　　

1、生后3个月还无站立或迈步表示动作者；　
2、婴儿过"百天";还不能抬头，4—5个月挺腰时头仍摇摆不定者；　　
3、常握拳，如已过4个月仍呈拇指内收，手不能张开者；　　
4、抓物困难，婴儿在3—5个月时看到东西要伸手去抓，如5个月以后还不能抓或只用一只手抓者；　　
5、面部表情单调，一般婴儿出生后4－6周会笑，中枢性协调障碍的患儿有些则表现为表情淡漠或呈愁眉苦脸的样子；　　
6、吃奶无力，经常呛噎、吐奶，哭泣声微弱或阵阵尖叫，呼吸降弱者；　
7、发育比别的孩子晚，4—5个月不会翻身者；7—8个月不会坐爬者；或全身发软无力者；或四肢发紧，硬挺易惊，动作过多或少动者。

诊断

脑性瘫痪在婴儿早期很少能确诊，到2岁时还没有表现出各个综合征的特征。对已知有高危险性的儿童应密切随访，包括各种证据，产伤，窒息，黄疸，脑膜炎，或新生儿期有惊厥，肌张力低下，肌张力高，反射抑制病史。
在特异的运动综合征表现出来以前，患儿表现运动发育停滞和婴儿期反射持续，反射性高以及肌张力的改变。当诊断或原因不确定时，脑部的CT或MRI可能有帮助。

治疗原则

以康复医疗为主，早期进行功能训练，尤其超早期治疗，可获得较大效果。此外可采用手术解除肌紧张，减轻肢体畸形。有癫病发作者按发作类型给予抗癫痛药物治疗。

预后及治疗

目标是让患者在他们运动和相关障碍的限制中，获得最大的生活自理能力；经过适当的处理，许多患者，尤其是那些痉挛性四肢瘫痪或偏瘫，可以得到接近正常的生活。那些有痉挛性偏瘫或四肢瘫痪，而智力正常的患者有较好的预后，不完全依赖于社会。他们可能需要理疗，工疗，支架，矫形外科，语言训练。

当智力和体格障碍不严重时，儿童应该到常规的学校学习。对另一些患儿来说，完全的不依赖于社会是不现实的，需要不同程度的终身的监护和帮助。如果可能，这些儿童应该到特殊学校。即使是严重受累的患儿，日常生活能力（例如洗脸，穿衣，吃饭）的培训也是有益的，这可以减少依赖，增加自尊，并且极大地减轻家庭的负担或慢性病医疗部门的工作。

和所有慢性残疾儿童一样，患儿的父母也需要帮助和指导，让他们理解儿童的状况和潜能，并减轻他们自己的不良感受。只要有父母持之以恒，切合实际的照料，公共和私人机构（例如各种社会保健机构，职业的康复组织，非专业性的健康组织如脑性瘫痪联合协会）的帮助，患儿就有可能达到他们最大的潜能。

抗惊厥药物可用于控制癫痫发作。

中医推拿按摩治疗

按摩方法一

1.常用手法

(1)补脾经300次，补肾经300次。
(2)患儿仰卧，家长以掌心对准中脘穴，顺、逆时针各摩动1分钟。
(3)双手提捏双侧肩井穴各5～10次。
(4)以指按揉曲池、合谷、阳陵泉、足三里穴各1分钟。
(5)患儿俯卧，家长以虚掌叩击脊柱两侧背、腰及骶部肌肉5～10遍，手法刺激宜稍强，然后，以掌根轻揉上述部位3遍。
(6)患儿仰卧，家长以拇指和其余四指相对，拿揉四肢处肌肉，反复操作2～5分钟。

2.随证加减

(1)肝肾亏虚型：

症见面色白，双目无神，智力迟钝，站立、行走、牙齿生长迟缓，甚至肢体瘫软无力，囟门宽大难合，舌质淡红，苔薄。常用手法如：

①补肝经100次，补肾经加至400次。
②以指按揉肝俞、肾俞各1分钟。
③按揉太溪1分钟。
④以掌搓擦患儿两胁肋部1～3分钟。

(2)心气不足型：症见面色白，智力不佳，精神呆钝，语言发育迟缓，或肢体瘫软无力，或手足颤动，舌质淡，苔薄白。常用手法如：

①补心经300次。
②按揉膻中、内关各1分钟，
③以指按揉心俞、厥阴俞各1分钟。

(3)气血虚弱型：症见肢体瘫软，或走路步态不稳，面色苍白，精神萎靡，疲倦乏力。头发稀疏萎黄，舌质淡，苔薄白。常用手法如：

①补脾经至500次，推三关300次。
②捏脊5～7遍。
③揉血海20次，分腹阴阳20次。
④掐四横纹10次，揉板门30次。

按摩方法二

1.常用手法

(1)患儿俯卧位，家长站于一侧，以按揉法施于患儿脊注两侧，并重点在肺俞、脾俞、胃俞、肾俞、气海俞等背俞穴上，自上而下操作3～5遍。
(2)以拇指点揉脊柱两侧并向下至臀部、大腿后侧。小褪后部，以环跳、委中、承山为重点治疗，同时配合腰部后伸和髓关节后伸的被动活动，反复操作3～5分钟。
(3)患儿仰卧，家长以拿揉法从肩关节起，沿上臂外侧，经肘部至腕部进行治疗，以肩、时、腕关节为治疗重点，反复操作1～3分钟。
(4)以擦、搓手法在肩部、上肢部，手腕部操作3～5遍。
(5)以拿揉法沿大腿正面，小腿外侧面向下，同时配合手掌按揉膝关节，反复操作3～5遍。
(6)以拇指端掐揉阳陵泉、足三里、绝骨、三阴交穴各10～15次。
(7)以较重力量掐揉患儿指、趾未节端各3～5次。

护理措施

1．日常生活护理

指导父母和家庭其他成员正确护理患儿。日常生活活动是人们维持生活最根本的活动，如进食、更衣、洗漱、入厕等。脑瘫患儿往往存在多方面能力缺陷，需对其进行日常生活护理及训练。更衣时应注意患儿的体位，通常坐着脱衣较为方便。为患儿选择穿脱方便的衣服，更衣时一般病重侧肢体先穿、后脱。要注意培养患儿独立更衣能力。根据患儿年龄进行卫生梳洗训练，养成定时大小便习惯。随年龄增长教会患儿在排便前能向大人预示，学会使用手纸、穿脱裤子的动作等。

2．饮食护理

需供给高热量、高蛋白及富有维生素、易消化的食物。对独立进食困难儿应进行饮食训练，在喂食时，切勿在患儿牙齿紧咬情况下将匙硬行抽出，以防损伤牙齿。喂食时应保持患儿头处于中线位，患儿头后仰进食可致异物吸入。要让患儿学习进食动作，尽早脱离他人喂食的境地。如患儿进食的热量无法保证，可进行鼻饲。

3．皮肤护理

病情严重和不能保持坐位的脑瘫患儿往往长时间卧床，侧卧位适合各种脑瘫患儿，护理人员常帮助患儿翻身，白天尽量减少卧床时间。及时清理大小便，保持皮肤清洁，防止褥疮发生或继发其他感染。

4．功能训练

瘫痪患儿大脑病损是静止的，但所造成的神经功能缺陷并非永远固定不变。如不早期进行恰当治疗，异常姿势和运动模式会固定下来，同时还会造成肌腱挛缩，骨、关节畸形，进而加重了智力障碍。婴幼儿脑组织可塑性大、代偿能力强，若康复治疗措施恰当，可获最佳效果。对瘫痪的肢体应保持功能位，并进行被动或主动运动，促进肌肉、关节活动和改善肌张力。还可配合推拿、按摩、针刺及理疗。严重肢体畸形者5岁后可考虑手术矫形。对伴有语言障碍的患儿，应按正常小儿语言发育的规律进行训练，尤其0～6岁是学习语言的关键期，平时要给患儿丰富的语言刺激，鼓励患儿发声、矫正发声异常，并持之以恒地进行语言训练，以增强患儿对社会生活的适应势力。