盆腔脓肿

盆腔脓肿多由急性盆腔结缔组织炎未得到及时的治疗，化脓形成盆腔脓肿，这种脓肿可局限于子宫的一侧或双侧，脓液流入于盆腔深部，甚至可达直肠阴道隔中。输卵管积脓、卵巢积脓输卵管卵巢脓肿所致的脓肿也属盆腔脓肿的范畴。这些脓肿虽各有其特点，但亦有不少相同之处。

因盆腔腹膜面积较小，吸收毒素也较少，故全身中毒症状较轻而局部症状则相对明显。其治疗效果好。　

疾病病因

盆腔脓肿形成的病原体多为需氧菌、厌氧菌、淋球菌、衣原体、支原体等而以厌氧菌为主在脓液培养中最常发现的是类杆菌属的脆弱类杆菌大肠埃希杆菌。盆腔脓肿常是急性输卵管炎治疗延迟或反复发作及在应用宫内节育器等后发生。　

病理生理

输卵管积脓是由急性输卵管炎发展而成，当输卵管的伞部及峡部因炎症粘连而封闭后，管腔的脓液愈积愈多，可以形成较大的腊肠状块物。卵巢排卵时如输卵管有急性炎症，并有分泌物则可经卵巢的排卵裂口处进入卵巢而逐渐形成脓肿。输卵管炎症时若伞端未封闭，管腔内的炎性、脓性分泌物可流入盆腔及其器官周围，并在其间积聚。如脓液下沉在子宫直肠陷凹处，或严重的盆腔腹膜所渗出的脓液大量流入盆底，则可形成盆底脓肿，其上方可为输卵管、卵巢、肠曲覆盖急性盆腔结缔组织炎如未得到及时治疗也可化脓形成脓肿，且脓液可流入阴道直肠隔中形成肿块。

临床表现

1.急性腹膜炎经治疗体温又复升高、脉快。　　
2.下腹部坠胀不适或钝痛，大便次数增多粘液便及里急后重等直肠刺激症状。　　
3.可有尿频，急，痛等膀胱刺激症状。　　
4.下腹有压痛，直肠指检括约肌松弛，直肠前壁饱满，触痛，有波动感。

诊断检查

如是盆腔炎性包块或脓肿，可通过后穹窿穿刺抽脓，有助于诊断。腹部B超或直肠B超检查可帮助明确脓肿的诊断、脓肿的大小及位量等。必要时作CT扫查，帮助进一步明确诊断。

1.白血球总数及中性粒细胞增高。
2.Ｂ超及ＣＴ提示盆腔有脓腔存在。
3.直肠前壁（已婚者经后穹隆）穿刺抽到脓液。

诊断依据

1.腹膜炎经治疗后症状一度好转又出现发热，下腹坠胀钝痛及直肠刺激症状。　　
2.白血球总数及中性粒细胞增高。　　
3.B超及CT提示盆腔有脓腔存在。　　
4.直肠前壁（已婚者经后穹隆）穿刺抽到脓液。

疾病治疗

1.一般治疗患者卧床休息，床头抬高，使脓液沉积于子宫直肠陷凹注意营养给高蛋白半流食。　

2.热水坐浴。

3.会阴部理疗。

4.药物治疗

由于多种广谱抗生素的出现选用的药物应对厌氧菌(尤其是脆弱类杆菌)有效而且最好是广谱药。

目前常用于治疗盆腔脓肿的药物是氯林可霉素，灭滴灵以及第三代头孢菌素，如甲氧噻吩头孢菌素(cefoxitin)等，甲硝唑可给0.4g，3次/d，连服7～14天。甲氧噻吩头孢菌素2g，静注每6小时1次，然后再给强力霉素100mg，每12小时1次口服，症状缓解体温已下降至正常后，尚须继续用药1周以上以巩固疗效，也可免于手术治疗。氯林可霉素在脓肿内可达到较高的浓度这是由于多核白细胞可以将此药带入脓肿中，从而使其发挥疗效。衣原体感染用庆大霉素氯洁霉素，强力霉素治疗盆腔脓肿极有效，痊愈率可达90%以上。
　　
药物的应用一般仅限于治疗较早期的输卵管卵巢脓肿。如经药物治疗，虽取得疗效，但所遗留的包块尚大时，常需再用手术将病灶切除。在药物治疗的过程中必需随时警惕脓肿破裂的可能。如脓肿突然发生自发性破裂，脓液大量溢入腹腔中，可以危及生命此时必须立即进行手术治疗，而不应消极等待。
　　

5.手术治疗多用于药物治疗无效者。　
　

(1)脓肿切开引流

对位置已达盆底的脓肿，常采用后穹窿切开引流方法予以治疗。可先自阴道后穹窿穿刺，如能顺利吸出大量脓液则自该穿刺部位作切开排脓后插入引流管如脓液已明显减少可在3天后取出引流管。脓液大量引流后，患者的症状可以迅速缓解。在应用引流法的同时应加用抗生素。　　

此种方法对治疗急性盆腔结缔组织炎所致的脓肿，尤其是子宫切除术后所形成的脓肿效果好，一旦脓液全部引流，患者即可达到治愈的目的。但如系腹腔内的脓肿，即使引流只能达到暂时缓解症状的目的，常需以后剖腹探查将病灶切除，其时盆腔组织的急性炎症阶段已过，手术较安全易行。　

(2)手术切除脓肿

不少人认为除可以很容易经阴道引流的盆腔脓肿外，其他各类腹膜腔内的脓肿，包括输卵管积脓、卵巢脓肿以及输卵管卵巢脓肿等，进行手术切除是最迅速而有效的治疗方法。患者入院经48～72h的抗生素治疗后即可进行手术。采用此种方法除可以迅速取得疗效外，尚可避免脓肿破裂所引起的严重后果。但即使在术前采用抗生素治疗2～3天，手术时仍应注意操作轻柔，避免伤及肠道，或使脓液溢入腹腔内。　　

单纯经腹引流脓液不是理想的处理方式，只有当病人全身状况差，不能耐受手术或技术因素等才考虑，因单纯经腹引流而不切除病灶，术后仍有感染灶存在，可形成残余或复发脓肿。
　　

手术范围应根据患者情况而定患者年轻、尚未生育者，应仅切除患侧病灶，保留对侧附件。如患者已有子女，且年龄较大，则应作双侧附件及全子宫切除术，使不再复发。如术时发现双侧附件均已严重破坏，则不论患者年龄大小均宜将双侧附件及全子宫切除。术后可用激素替代治疗。

用药原则

1.早期轻型病例以口服灭滴灵、抗生素和其他辅药为主；　　
2.脓肿小、症状不重者，静脉用抗生素，支援疗法，并采用物理透热疗法等。　　
3.脓腔大中毒症状明显者则应及早手术引流，用时可选用"Ｃ";项药物治疗。

中药治疗

(1)湿浊阻滞型治以利湿行气，活血消聚。方用托里消毒散加减(《现代中西医妇科学》)。
　　

处方：党参15克，生黄芪15克，甘草10克，白术10克，茯苓15克，当归10克，赤芍12克，银花25克，白芷10克，桔梗10克，皂角刺10克。如有低热，可加鱼腥草15克，公英10克以清热解毒。　

(2)热毒瘀阻型：治以清热解毒，化瘀消肿。方用仙方活命饮(《校注妇人良方》)。

处方：穿山甲3克，皂角刺3克，当归尾3克，甘草3克，金银花9克，赤芍3克，乳香3克，没药3克，天花粉3克，陈皮9克，防风3克，贝母3克，白芷3克。若白带量多，色黄味臭，加黄柏10克，苡仁30克以清利湿热。

保健贴士

1、高能量饮食，注意水、电解质平衡，必要时输液，输血，输清蛋白，提高机体的免疫和防御能力。　　
2、杜绝各种感染途径，保持会阴部清洁、干燥，每晚用清水清洗外阴。　　
3、若见便中带脓或有里急后重感，要立即到医院就诊，以防盆腔脓肿溃破肠壁。　　
4、注意个人卫生、增加营养、锻炼身体、增强体质、注意劳逸结合、提高机体抵抗力。