创伤后气性坏疽

　气性坏疽又称梭状芽胞杆菌性肌炎或肌坏死，是由梭状芽胞杆菌引起的急性特异性软组织感染，多见于创伤后伤部肌肉组织严重开放性挫伤。若不经治疗，死亡率将达 100%，治疗后的病人，死亡率在20%~40%。

【病因与发病机制】

 气性坏疽的病原菌是一组G+梭状芽胞杆菌，主要为产气荚膜梭状芽胞杆菌、败血梭状芽胞杆菌、恶性水肿梭状芽胞杆菌、产芽胞梭状芽胞杆菌和溶组织梭状芽胞杆菌等，但以产气荚膜梭状芽胞杆菌最常见和最重要，其生物特性是易在缺氧、失活的组织中生长繁殖。这类细菌广泛存在于泥土和人、畜粪便中，极易污染创伤伤口，在适宜的条件下，可在局部生长繁殖并产生多种外毒素和酶损害人体，其中α毒素是一致命的坏死性溶血毒素，能裂解卵磷脂，破坏红细胞、组织细胞和血管内皮细胞等多种细胞的细胞膜，导致溶血、组织坏死和血管通透性增加而产生水肿。   

【临床表现与诊断】

 创伤并发气性坏疽的时间一般在伤后1～4天，但也有短至6小时以内者。

 1.局部表现 伤口局部剧痛是最早出现的症状。早期感伤肢沉重，以后由于气体和液体迅速浸润组织致压力增高而出现胀裂样剧痛，用止痛药无效。伤口周围水肿，皮肤苍白、紧绷和发亮，皮肤表面可出现大理石样斑纹。伤口中有大量恶臭味的浆液性或血性渗出物，并出现气泡。触诊肢体有捻发音(又称握雪感)。伤口肌肉大量坏死，呈砖红色，无弹性，切割时不收缩、不出血，最后呈黑色腐肉。

 2.全身表现 主要是由毒素引起的严重毒血症。在局部症状出现不久，病人就出现口唇皮肤苍白，脉快，表情淡漠，神志恍惚，烦躁不安，呼吸急促，脉快无力，节律不整，体温与脉搏不成正比，即体温不高但脉搏很快。以后，由于毒血症加重，体温可高达40℃以上，进而昏迷，严重贫血并发多脏器衰竭。

 3.实验室检查 伤口渗出液涂片可见大量G+短粗杆菌，白细胞很少。血常规检查病人明显贫血，红细胞计数降至(1.0~2.0)×1012/L;血红蛋白下降30%~40%;白细胞计数升高，但一般不超过(12~15)×109/L。尿液检查出现血红蛋白尿。厌氧培养可明确诊断，但需时较长(约2~3天)，无助于早期诊断.

 4. 诊断 早期诊断很重要。由于病变进展非常迅速，耽误诊断24小时就足以致命。早期诊断的三项主要依据是:伤口周围有捻发音、伤口渗出液涂片可见G+短粗杆菌、X线平片检查发现肌群内有积气阴影。也可采用间接免疫荧光法进行早期诊断。在诊断时应注意:临床上组织间积气并不限于梭状芽胞杆菌的感染，应予以区别。厌氧性链球菌和脆弱类杆菌在感染组织内也可产生气体，体检也可出现皮下气肿和捻发音，甚至筋膜坏死，但病情发展较慢，疼痛和全身中毒症状较轻，预后也较好，伤口渗出液涂片检查可发现链球菌和G-杆菌。

　　【治疗】
　　
　　1.手术治疗 一经确诊，应立即做急诊手术。即使病人处于濒死状态，也应在抢救休克的同时立即进行手术，彻底地清创引流、最大限度地切除坏死组织和切开筋膜减压是治疗的关键。术前静脉给予大量抗生素(青霉素+甲硝哒唑)，输血，输液，保持酸碱平衡。术前准备时间尽量缩短，一般不超过30~45分钟。

　　手术采用全身麻醉 (如静脉给予氯胺酮)，伤肢严禁用止血带。手术方法是在病变区域做广泛、多处的纵形切开，迅速切除所有坏死不出血的组织，直至颜色正常、出血良好的正常组织。因感染的范围常超出肉眼所见的病变范围，所以应整块切除肌肉，包括其起止点;如果感染限于某一筋膜间隙，可将受累的肌肉和肌群从起点到止点全部切除;如整个肢体的肌肉均已受累，即应在健康部位进行高位截肢，残端开放，不予缝合。术中用大量3%过氧化氢溶液或1∶4000的高锰酸钾溶液反复冲洗创腔，以改善无氧状态。术后伤口保持开放状态，并用过氧化氢和高锰酸钾溶液浸泡的纱布松松覆盖，每日更换数次，直至伤口感染控制为止。

　　2.抗生素治疗 术后继续应用大剂量青霉素和甲硝唑治疗。

　　3.高压氧疗法 目的是提高组织间的含氧量，造成不适合细菌生长繁殖的环境，可作为手术的辅助疗法。
　　
　　4.其他疗法 根据贫血情况，多次少量输血;维持水、电解质和酸碱平衡;给予三高 (高热量、高蛋白、高维生素)饮食;保护心、肺、肝、肾功能，每日尿量需>1500 ml，以有利于毒素排出。