下颌骨骨折

　下颌骨骨折是由于下颌内受到暴力外伤所致疾病。下颌骨是颌面部唯一可动的骨骼，骨质结构远较上颌骨致密，由于处于面下份的位置，可接受多方向的暴力，因而下颌骨骨折比较常见。

　　下颌骨骨折(口腔颌面外科)是颌面骨骨折中发生率最高者，其好发部位，常为正中联合处、颏孔处、下颌角处、髁状突颈部等。 下颌骨骨折可为单发或多发，在火器伤时，常为粉碎性骨折，主要有骨折段移位和咬合错乱等临床表现。本病目前有较好的治疗方法，治愈率高。早期骨折重定和固定是关键。

　　临床症状：因骨折部位不同而有不同骨折层的移位情况。

　　治疗：急救时，应首先处理休克、失血、颅脑损伤、防止窒息，作简单复位后，待病人全身情况稳定后应尽早作骨折层复位固定。复位同时应注意抗感染，加强营养补充，食物由软逐渐加硬，一般两个月内不应吃过硬食物。注意口腔卫生。

症状体征

　　1、骨折段移位:下颌骨骨折后，肌的牵拉是骨折段移位的主要因素。

　　（1）颏部正中骨折：骨折线可为单一的，也可为多骨折线和粉碎性骨折。单发的正中骨折，由于骨折线两侧的牵引力量基本相等，常无明显错位；如为双骨折线，正中骨折段由于颏舌肌和颏势据骨肌的牵引，骨折片可向下后移位；如为粉碎性骨折，或有骨质缺损，两侧骨折段由于下颌舌骨肌的引而向中线移位。注意后两种骨折都可使舌后坠而引起呼吸困难，甚至有窒息的危险。

　　（2）颏孔区骨折：但侧颏孔区骨折，骨折线多为垂直，将下颌骨分成长短不同的2个骨折段，断骨着片上附着有一侧的全部升颌肌（咬肌、翼内肌、颞肌），主要牵拉力使段骨折段向上、向内移位。长骨折段与健侧下颌骨保持连续，有双侧降颌肌群的牵拉，向下、向后移位并稍偏向患侧，同时又以健侧关节为支点，骨稍向内旋而使前以出现牙牙合。

　　（3）下颌角部骨折：下颌角部骨折后将下颌骨分为长骨折段和短骨折段。如骨折线位与咬肌合医内肌附着之内，骨折片可不发生移位；若骨折四弦在这些肌附着之前，则短骨折段骨向上移位，长骨折段因降颌肌群的牵拉，向下、后移位，与颏孔骨折的情况相。

　　（4）髁突骨折：髁突骨折在下颌骨骨折中所占比例较高，约为17.0％－36.3％。一侧髁突骨折时，耳前区有明显的疼痛，局部肿胀、压痛。以手指深入外耳道或在髁突部触诊，如张口时髁突运动消失，可能有骨折段移位。低位骨折时，由于翼外肌的牵拉，髁突向前内移位；严重者，髁突可从关节窝内脱位，向上进入颅中窝。双侧低位骨折时，2个髁突均被翼外肌拉向前内方，双侧下颌支被拉向上方，可出现后牙早接触，前牙开秴。

　　2、出血和血肿：严重者可使舌上抬，并使势后坠发生呼吸道梗阻。下牙槽神经也可断裂或受压，致使患侧下唇麻木。

　　3、功能障碍 咬合紊乱、张口受限、局部出血、血肿、水肿、疼痛等，致使咀嚼、呼吸、吞咽、语言等功能障碍。严重的颏部粉碎性骨折，可发生呼吸窘迫和呼吸道梗阻，必须引起足够的重视。

　　4、骨折段的异常活动 绝大多数伤员可出现骨折段的异常活动，但在少数伤员在无明显移位时，可无明显活动。医师可用双手握住可以骨折处两侧骨折段，轻轻向相反方向用力，可感觉到骨擦音和骨折段活动。

诊断检查

　　(1)了解伤情，判明是单纯下颌骨骨折或是复合伤，是闭合伤还是开放性损伤，是单一骨折还是多发性骨折。

　　(2)局部有肿胀、疼痛、骨磨擦音和功能障碍主要表现为骨折段移位后的咬合错乱。

　　(3)检查口内粘膜有无撕裂、出血，口底有无血肿和水肿。

　　(4)颏部受外力击伤，必须检查髁状突状况，如双侧髁颈骨折有开牙合现象，如髁状突骨折伤及耳道可有外耳道出血，需与脑脊液相鉴别。

　　(5)下颌骨摄片，以进一步明确骨折线和移位情况。

　　常拍摄下颌骨侧位片、后前位片和全景片。髁突骨折的伤员应拍摄颞下颌关节片，必要时拍摄颞下颌关节断层片和CT片，从而明确骨折类型、范围和性质以及有无邻近骨骼的损伤。下颌骨骨折，诊断并不困难，但应注意骨折后的一些并发症，如骼突区受到严重创伤，可同时伴有颞骨古板的损伤，致使此区肿胀明显，外耳道流血；如合并颅中窝骨折时，可出现脑脊液耳雷，应注意鉴别。

治疗方案

　　尽早进行复位和固定，恢复正常咬合关系和面形的对称和运匀称，同时使用防止感染、镇痛、合理营养、增强全身抵抗力等方法，为骨创的愈合创造良好条件。必须紧密注意有无全身其他部位合并症的发生，一定要在全身情况稳定后，再进行局部处理。

　　(1)如伴有颅脑及复合伤者，首先处理颅脑等全身情况，颌面部仅作缝合止血等应急处理。

　　(2)保持呼吸道通畅，如为中线骨折或双颏孔部骨折，可因口底血肿、水肿、骨折片后移所致舌后坠而影响呼吸者，应先作气管切开，保持呼吸道通畅，然后再作软组织和骨组织处理。

　　(3)骨折线上松动牙的处理：已松动者应拔除，否则保持牙列完整，以利于固定。

　　(4)复位和固定：

　　①开放性骨折：在局部麻醉或全身麻醉下行骨折内固定术，用夹板固定或钻洞用钢丝作"8";字形结扎，前者因固定稳固，咬合关系满意者，不需再作颌间牵引，后者则必须加作齿间结扎和颌间牵引。

　　②闭合性骨折：移位不明显者，可用弓形夹板作齿间结扎，并作颌间牵引，即可恢复咬合关系。

　　③儿童乳牙列或混合牙列骨折者，可用齿间结扎加颏托固定。

　　④粉碎性骨折，骨缺损多，无法用上法复位、固定者，如有条件可作立即植骨，无法立即植骨者，需用钢板固定，保持领间隙，待二期植骨。

　　⑤髁状突颈部骨折：常有开牙合，在作牙合间牵引时需在两侧磨牙后区放置3mm左右的橡皮垫，2日后即可取除。

　　⑥陈旧性骨折错位者，需切开沿原骨折线凿开(或锯开)，用钢丝作"8";字型内固定，再用弓形夹板作齿间结扎和颌间牵引。

　　⑦对开放性骨折均应作抗感染治疗，局部肿胀予以对症处理，并配合理疗、高压氧等治疗以促进骨折愈合。

预防

　　该病治疗的目的是重建伤前合关系和咀嚼功能，因此，及早进行骨折重定和采用可靠的固定方法尤为重要。儿童期骨折尽量少用切开重定及内固定，值得医，患者切记。老人无牙合，发生骨折时，重定要求不严格，但固定时间要长。在外伤后，患者应注意口腔卫生，加强营养，早期功能训练，能促使骨折愈合。