肋骨骨折合并气血胸的急救

　　肋骨骨折合并气血胸是骨伤科常见的急症之一，临床以胸痛、胸闷、气促、咳嗽、甚至咯血、呼吸困难等为特征，易并发休克、急性肺水肿或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等，甚至危及生命。自1996～1999年，我科共收治肋骨骨折合并气血胸126例，在对其实施抢救护理过程中积累了一定的经验，现总结报告如下。

　　1.临床资料

　　本组126例，男78例，女48例；年龄最小17岁，最大74岁，平均35.5岁。致伤原因交通伤88例，工业伤16例，坠伤19例，刺伤3例。损伤情况单侧肋骨多发骨折(3～8根)合并气血胸78例，双侧肋骨多发骨折(6～18根)合并气血胸48例，其中闭合性损伤102例，开放性损伤24例。治疗方法包括肋骨牵引58例次，肋骨固定带固定55例次，手术行胸腔闭式引流49例次，胸腔穿刺60例次。24例开放性气血胸患者均行手术留置引流。126例患者均于3～7天后气血胸症状消失。住院时间最长60天，最短40天。

　　2.急救处理　

　　2.1　关闭伤口，分类处理　接诊后，让病人取半卧位，胸部制动，协作医师快速检查、诊断。对开放性气血胸，在病人深呼气末，立即用无菌大纱布封闭伤口使变为为闭合性气血胸，待全身情况改善时，行清创探查术，术后留置引流管。对呼吸极度困难、反常呼吸胸部皮下广泛气肿者，立即行胸腔穿刺或闭式引流排气；对胸腔积血超过500ml者，立即行胸腔闭式引流，防止继发感染造成脓胸；对出现浮动胸壁者行肋骨牵引，改善呼吸状态。

　　2.2　保持呼吸道通畅　及时清除口鼻腔内的分泌物及异物，立即给予吸氧，每分钟3～4L，观察有无反常呼吸和吸氧效果。喉中有痰时及时清除，必要时给予吸痰，甚至气管切开。

　　2.3　补充血容量　立即建立静脉通道，维持有效血容量。另外要注意保暖。

　　3.护理要点

　　3.1　情志护理　本病症多是意外事故造成，病人大多心情紧张，恐惧伴频危感。护理上应主动与病人交流，简单介绍治疗方案、注意事项、预后及其它，给病人以安慰和支持，及时消除病人的心理障碍，使病人心理调节到最佳状态，积极配合治疗与护理。

　　3.2　监测生命体征　严密观察体温、脉博、呼吸、血压、意识及尿量，建立特别记录护理单。发现病人面色苍白、血压下降、脉博细弱、气促、口渴时，考虑可能胸内活动性出血，立即报告医师处理。

　　3.3　胸腔穿刺及闭式引流的护理　穿刺时注意无菌操作，防止感染。病人取坐位，一次抽液不可过多过快，初次抽液不超过600～700ml，以后每次不超过1000ml。抽吸过程中要密切观察病人变化，出现心慌、头晕，或伴剧咳及泡沫痰时，立即停止抽吸，扶病人平卧于床上，用无菌纱布按压针眼，再用胶布固定。出血量大时，安置胸腔闭式引流持续进行减压引流，保持引流管通畅及引流装置密闭，防止脱落。保持水封瓶长玻璃管下端距胸腔插管口50～60cm，长玻璃管口深入水下3cm，长玻璃管水柱随病人呼吸及咳嗽而上升下降。引流管不通时，及时通知医师处理。观察引流液的量及颜色，出血量多且颜色鲜红，遵医嘱及时应用止血药物。一般连续观察3～4小时，若每小时引流量超过200～300ml，即提示胸内继续出血，需开胸探查以予止血。在病人需离开床位或更换水封瓶(每日更换1次)时，用血管钳夹住通向胸腔的皮管，勿使空气进入。水封瓶不 高于病人胸部，防止倒流污染。引流期间鼓励病人咳嗽及深呼吸，或吹气球，以利肺扩张，消灭死腔。引流管拔除后注意伤口渗血情况，保持敷料干燥、清洁。

　　3.4　骨折护理　对肋骨牵引者严密观察患者的呼吸功能有无改善及血压、面色的变化，嘱病人不可随意挪动牵引，防止布巾钳从肋骨上脱落。对胸部固定带固定者，要注意防止固定物脱落。对疼痛敏感者，早期要应用适量的镇静止疼剂，或应用活血上痛的中药内服、外敷，以防止痛痛引起骨折端移位，加重创伤。

　　3.5　咳痰的护理　喉中有痰时，用手轻轻固定伤侧肋骨，轻拍病人背部以利痰液咳出，不易咳出时可用吸痰器吸出，并服用化痰药物如鲜竹沥、氯化铵等，也可针刺丰隆、肺俞等穴位，雾化药物吸入也有助于痰液排出。痰粘难咯影响呼吸时，可在支气管镜监测下药物冲洗支气管及肺。

　　3.6　并发症的护理　本病最常见的并发症是急性肺水肿和成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。为防止上述并发症发生输液速度不可过快，量不易多，氧气湿化瓶用30%酒精以降低肺泡表面张力，改善肺水肿。为防止并发心肾衰竭，要严密观察心率、心律及脉博变化，必要时行心电监护；同时要严密观察患者的尿量、尿色、尿比重，发现尿少时，检查尿管是否通畅，限制液体量及钠的摄入，应用脱水剂及利尿药物。此外，还要严格按卧床病人常规护理，以预防褥疮和大便秘结。

　　4.小结

　　通过临床护理观察认为，尽管肋骨骨折合并气血胸病人的病情危重，复杂多变，只要我们具有高度的责任心、敏锐的观察能力、熟练的抢救护理技术，仔细观察患者病情，注意每一个细小的变化，及时发现，及时抢救处理，就能防止病情转变和恶化，使患者度过危险期，直至康复出院。