肋骨骨折合并气血胸的急救

  肋骨骨折合并气血胸是骨伤科常见的急症之一,临床以胸痛、胸闷、气促、咳嗽、甚至咯血、呼吸困难等为特征,易并发休克、急性肺水肿或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等,甚至危及生命。自1996~1999年,我科共收治肋骨骨折合并气血胸126例,在对其实施抢救护理过程中积累了一定的经验,现总结报告如下。

  1.临床资料

  本组126例,男78例,女48例;年龄最小17岁,最大74岁,平均35.5岁。致伤原因交通伤88例,工业伤16例,坠伤19例,刺伤3例。损伤情况单侧肋骨多发骨折(3~8根)合并气血胸78例,双侧肋骨多发骨折(6~18根)合并气血胸48例,其中闭合性损伤102例,开放性损伤24例。治疗方法包括肋骨牵引58例次,肋骨固定带固定55例次,手术行胸腔闭式引流49例次,胸腔穿刺60例次。24例开放性气血胸患者均行手术留置引流。126例患者均于3~7天后气血胸症状消失。住院时间最长60天,最短40天。

  2.急救处理 

  2.1 关闭伤口,分类处理 接诊后,让病人取半卧位,胸部制动,协作医师快速检查、诊断。对开放性气血胸,在病人深呼气末,立即用无菌大纱布封闭伤口使变为为闭合性气血胸,待全身情况改善时,行清创探查术,术后留置引流管。对呼吸极度困难、反常呼吸胸部皮下广泛气肿者,立即行胸腔穿刺或闭式引流排气;对胸腔积血超过500ml者,立即行胸腔闭式引流,防止继发感染造成脓胸;对出现浮动胸壁者行肋骨牵引,改善呼吸状态。

  2.2 保持呼吸道通畅 及时清除口鼻腔内的分泌物及异物,立即给予吸氧,每分钟3~4L,观察有无反常呼吸和吸氧效果。喉中有痰时及时清除,必要时给予吸痰,甚至气管切开。

  2.3 补充血容量 立即建立静脉通道,维持有效血容量。另外要注意保暖。

  3.护理要点

  3.1 情志护理 本病症多是意外事故造成,病人大多心情紧张,恐惧伴频危感。护理上应主动与病人交流,简单介绍治疗方案、注意事项、预后及其它,给病人以安慰和支持,及时消除病人的心理障碍,使病人心理调节到最佳状态,积极配合治疗与护理。

  3.2 监测生命体征 严密观察体温、脉博、呼吸、血压、意识及尿量,建立特别记录护理单。发现病人面色苍白、血压下降、脉博细弱、气促、口渴时,考虑可能胸内活动性出血,立即报告医师处理。

  3.3 胸腔穿刺及闭式引流的护理 穿刺时注意无菌操作,防止感染。病人取坐位,一次抽液不可过多过快,初次抽液不超过600~700ml,以后每次不超过1000ml。抽吸过程中要密切观察病人变化,出现心慌、头晕,或伴剧咳及泡沫痰时,立即停止抽吸,扶病人平卧于床上,用无菌纱布按压针眼,再用胶布固定。出血量大时,安置胸腔闭式引流持续进行减压引流,保持引流管通畅及引流装置密闭,防止脱落。保持水封瓶长玻璃管下端距胸腔插管口50~60cm,长玻璃管口深入水下3cm,长玻璃管水柱随病人呼吸及咳嗽而上升下降。引流管不通时,及时通知医师处理。观察引流液的量及颜色,出血量多且颜色鲜红,遵医嘱及时应用止血药物。一般连续观察3~4小时,若每小时引流量超过200~300ml,即提示胸内继续出血,需开胸探查以予止血。在病人需离开床位或更换水封瓶(每日更换1次)时,用血管钳夹住通向胸腔的皮管,勿使空气进入。水封瓶不 高于病人胸部,防止倒流污染。引流期间鼓励病人咳嗽及深呼吸,或吹气球,以利肺扩张,消灭死腔。引流管拔除后注意伤口渗血情况,保持敷料干燥、清洁。

  3.4 骨折护理 对肋骨牵引者严密观察患者的呼吸功能有无改善及血压、面色的变化,嘱病人不可随意挪动牵引,防止布巾钳从肋骨上脱落。对胸部固定带固定者,要注意防止固定物脱落。对疼痛敏感者,早期要应用适量的镇静止疼剂,或应用活血上痛的中药内服、外敷,以防止痛痛引起骨折端移位,加重创伤。

  3.5 咳痰的护理 喉中有痰时,用手轻轻固定伤侧肋骨,轻拍病人背部以利痰液咳出,不易咳出时可用吸痰器吸出,并服用化痰药物如鲜竹沥、氯化铵等,也可针刺丰隆、肺俞等穴位,雾化药物吸入也有助于痰液排出。痰粘难咯影响呼吸时,可在支气管镜监测下药物冲洗支气管及肺。

  3.6 并发症的护理 本病最常见的并发症是急性肺水肿和成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。为防止上述并发症发生输液速度不可过快,量不易多,氧气湿化瓶用30%酒精以降低肺泡表面张力,改善肺水肿。为防止并发心肾衰竭,要严密观察心率、心律及脉博变化,必要时行心电监护;同时要严密观察患者的尿量、尿色、尿比重,发现尿少时,检查尿管是否通畅,限制液体量及钠的摄入,应用脱水剂及利尿药物。此外,还要严格按卧床病人常规护理,以预防褥疮和大便秘结。

  4.小结

  通过临床护理观察认为,尽管肋骨骨折合并气血胸病人的病情危重,复杂多变,只要我们具有高度的责任心、敏锐的观察能力、熟练的抢救护理技术,仔细观察患者病情,注意每一个细小的变化,及时发现,及时抢救处理,就能防止病情转变和恶化,使患者度过危险期,直至康复出院。


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