腹部损伤—肝破裂

肝破裂在各种腹部损伤中约占l5％～20％，右肝破裂较左肝为多见，除了左、右位置的差别外，肝破裂无论在致伤因素、病理类型和临床表现方面都和脾破裂极为相似；但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂病者更为明显。单纯性肝破裂死亡率约为9％，合并多个脏器损伤和复杂性肝破裂的死亡率可高达50％。肝破裂后，血液有时可通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血，诊断中应予注意。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，而中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。

　　肝损伤的分级方法，目前尚无统一标准。l994年美国创伤外科协会提出如下分级法：

　　Ⅰ级一血肿：位于被膜下，不继续扩大，小于10％的肝表面积。裂伤：被膜撕裂，肝实质破裂，深度小于lcm。

　　Ⅱ级一血肿：位于被膜下，不继续扩大，约占肝表面积的l0％～50％。肝实质内_血肿直径小于l0cm。裂伤：肝实质裂伤深度1～3cm，长度小于l0cm。

　　Ⅲ级一血肿：位于被膜下，大于50％肝表面积或继续扩大；被膜下或实质内血肿破裂；实质内血肿大于l0cm或仍在继续扩大。裂伤：肝实质裂伤深度大于3cm。

　　Ⅳ级一肝实质破裂累及25％-75％的肝叶，或在单一肝叶内有l-3个Couinaud肝段受累。

　　V级一裂伤：实质破裂超过75％肝叶，或在单一肝叶超过3个Couinaud肝段受累。血管伤：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉／肝静脉主支。

　　Ⅵ级一血管：肝撕脱。以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加Ⅰ级。

　　国内黄志强提出如下简洁、实用的肝外伤分级：

　　I级，裂伤深度不超过3cm；Ⅱ级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3级分支；Ⅲ级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。

　　处理

　　1.肝破裂手术治疗的基本要求是彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流。

　　2.肝火器伤和累及空腔器官的非火器伤都应手术治疗。其它的刺伤和钝性伤则主要根据伤员全身情况决定治疗方案。血流动力学稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗，约有30％可经非手术方法治愈。

　　3.开腹后发现肝破裂并有凶猛出血时，可用纱布压迫创面暂时止血，同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带以控制出血，以利探查和处理。常温下每次阻断肝血流的时间不宜超过30分钟，若需控制更长时间，应分次进行。

　　4.在探明肝破裂伤情之后，应进行清创。其具体方法是清除裂口内的血凝块、异物以及离断粉碎或失去活力的肝组织。清创后应对出血点和断裂的胆管逐一结扎。

　　5.对于裂口不深、出血不多、创缘比较整齐的病例，在清创后可将裂口直接予以缝合。

　　如在缝合前将大网膜、明胶海绵或氧化纤维填入裂口，可提高止血效果并加强缝合线的稳固性。

　　6.如果裂口内有不易控制的动脉性出血，可考虑行肝动脉结扎。

　　7.对于有大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，可将损伤的肝组织整块切除或行肝叶或肝段切除术。应尽量多保留健康肝组织。

　　8.对于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术的病人，有时可在用大网膜、明胶海绵、氧化纤维或止血粉填人裂口之后，用长而宽的纱条按顺序填入裂口以达到压迫止血的目的。纱条尾端自腹壁切口或另作腹壁戳孔引出作为引流。手术后第3～5日起，每日抽出纱条一段，7—10日取完。此法有并发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能，故非不得已，应避免采用。

　　9.肝损伤如属被膜下破裂，小的血肿可不处理，张力高的大血肘应切开被膜，进行清创，彻底止血和结扎断裂的胆管。

　　10.肝破裂如累及肝静脉主干，出血多较汹涌，且有并发空气栓塞的可能，死亡率高达80％。直接修补静脉破裂口因术野出血多、且显露不佳而十分困难。遥常需将切口延至胸部以改善显露，并将一带有气囊的硅胶管经肾静脉下方下腔静腔前壁小切口置入下腔静脉内，通气囊的侧管从切口引出。气囊插至膈肌上方时，即向气囊注水，同时在肾静脉上方用纱带缚住下腔静脉，以建立暂时性静脉血流的内转流，这样可大大减少肝静脉破裂处的出血，有利于肝静脉裂口的修补。
　
　　不论采用以上何种手术方式，外伤性肝破裂术后，均应在创面或肝周放置引流管以引流出渗出的血液和胆汁。