脐带脱垂

****若胎膜已破，脐带进一步脱出于胎先露的下方，经宫颈进入阴道内，甚至经阴道显露于外阴部，称为脐带脱垂（prolapse of cord）。脐带位于胎先露部前方或一侧，胎膜未破，称为脐带先露（presentation of cord）。脐带先露实际上是轻度的脐带脱垂，指胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧，也称为隐性脐带脱垂。

发病原因

凡胎儿先露部与骨盆入口平面不能严密衔接，在两者之间留有空隙者，均可发生脐带脱垂。主要原因有： 　　
1.异常胎先露
是发生脐带脱垂的主要原因。据统计头先露约500例中有1例发生(仅占0.2%)，臀先露则每25例中有1例发生(占4%)，肩先露发生率更高，每7例中 就有1例(占14%)。头位、臀位、横位三者发生脐带脱垂之比例约为l∶20∶70，可见脐带脱垂与异常先露有密切关系。臀先露中大多发生于足先露，而单 臀先露常能与盆腔密切衔接，发生脐带脱垂者较少。枕后位、颜面位等异常头先露或复合先露，常不完全填满骨盆入口，在破膜后胎头才衔接，容易诱发脐带脱垂。 　　
2.胎头浮动
骨盆狭窄或胎儿过度发育，胎头与骨盆入口不相适应(头盆不称)，或经产妇腹壁松弛常在临产开始后胎头仍高浮，胎膜破裂，羊水流出之冲力可使脐带脱出。尤其扁平骨盆，在先露部和骨盆入口之间常有空隙，且胎头入盆困难，胎膜早破，容易诱发脐带脱垂。 　　
3.脐带过长或胎盘低置(或兼有脐带边缘性附着)
如先露部与骨盆相称时，脐带长短并非脐带脱垂之主要原因，但当胎头不能接时，脐带过长即容易发生脱垂。据统计每10例脐带脱垂中有1例脐带长度超过 75cm。脐带长度超过75cm者，发生脱垂可能性较脐带长度正常(50～55cm)者多10倍。 　　
4.早产或双胎妊娠
后者易发生于第2胎儿娩出前，可能均与胎儿过小、胎先露不能与骨盆入口严密衔接或胎位异常发生率高有关。 　　
5.其他
如早期破膜、羊水过多。后者在胎膜破裂时，因宫腔内压力过高，羊水流出太急，脐带可被羊水冲出而形成脐带脱垂。

临床表现

①脐带完全脱垂，掉出阴道口外，肉眼可见不难诊断。通过阴道检查可以发现脱出宫颈口在阴道内的脐带。如果胎膜未破，通过阴道或肛门检查于先露部前方触及到 条索状物。脐带有或没有搏动视胎心情况而定，搏动与胎心一致，是脐带先露时检查所见。脐带隐性脱垂或受压常常是在阴道检查时，企图摸清胎位或手转胎头纠正 胎位时，触摸胎头侧方而发现有脐带存在。
②腹部听诊，由于脐带受压时多出现胎变化，突然胎心变快迅即变慢、不规律而后消失。
③胎心监护可发现胎儿心动过缓，可变减速，晚减速或延长自发减速等图形，表明有脐带受压及胎儿宫内缺氧表现，视血液循环中断情况不同而有不同改变。
④如若脐带掉出阴道口外，产妇常常主诉有物掉出。于胎儿缺氧初始，胎动常频繁，产妇感到胎动活跃，当胎心消失胎死宫内，产妇感到胎动减少并迅即消失。

诊断

有脐带脱垂原因存在时，应警惕有无脐带脱垂。若胎膜未破，于胎动、宫缩后胎心率突然变慢，改变体位、上推先露及抬高臀部后迅速恢复者，应考虑有脐带隐性脱 垂的可能，临产后应行胎心监护。监护手段可根据条件而定，产时可使用胎儿监护仪、超声多普勒或听诊器监测胎心率以及行胎儿生物物理监测以了解胎儿情况，并 可用B型超声检查，有助于判定脐带位置，用阴道探头显示会更清晰。若已破膜更应警惕。一当胎心率出现异常时，应立即作阴道检查，注意有无脐带脱垂和脐带血 管有无搏动，不能用力去触摸，以免延误处理时间及加重脐血管受压。在胎先露部旁或胎先露部下方以及在阴道内触及脐带者，或脐带脱出于外阴者，则确诊无疑。
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治疗措施**
1.早期发现，正确处理，是围生儿能否存活的关键。 　　
(1)胎膜未破发现隐性脐带脱垂时，产妇应卧床休息，取臀高头低位，密切观察胎心率。由于重力作用，先露退出盆腔，减轻脐带受压，且改变体位后，脐带有退回的可能。如为头先露，宫缩良好，先露入盆而胎心率正常，宫口进行性扩张，可经阴道分娩。否则以剖宫产较为安全。 　　
(2)破膜后发现脐带脱垂时，应争分夺秒地进行抢救。据宫口扩张程度及胎儿情况进行处理。 　　
①宫口开全、胎心存在、应在数分钟内娩出胎儿。头盆相称者，立即行产钳或吸引器助产;臀位则行臀牵引;肩先露可行内倒转及臀牵引术协助分娩。后两者有 困难者，应立即剖宫产。 　　
②宫口尚未开大，估计短期内胎儿不能娩出者，应从速剖宫产。在准备手术时，必须抬高产妇的臀部，以防脐带进一步脱出。阴道检查者的手可在阴道内将胎儿先露部上推，并分开手指置于先露与盆壁之间，使脐带由指缝通过而避免受压，根据触摸脐带搏动监测胎儿情况以指导抢救，直至胎儿娩出为止。脐带则应消毒后回 纳阴道内。 　　
③若宫颈未完全扩张，胎心好，无剖宫产条件或产妇及家属不同意行剖宫产者，脐带则应消毒后行脐带还纳术。常用方法是产妇取头低臀高位，用一加大旁孔的 肛管，内置一金属条，将一消毒纱布条轻系于脱出脐带的下部，然后在肛管旁孔处，以金属条插入棉布条圈内，然后将肛管送入宫腔底部，使脱出的脐带随肛管重新 放入宫腔内，随后先抽出金属条，再抽出肛管，脐带与所系的纱布条留于胎先露部以上。仔细听胎心及密切观察脐带是否再次脱出，确定脐带还纳成功，应迅速转送有条件医院行剖宫产或进行催产处理。施行脐带还纳术前，应先把胎先露部推上，防止脐带受压。因脐带还纳术的成功率不高，术前应向产妇及其家属说明。胎心已消失超过10min，确定胎死宫内，应将情况通告家属，任其经阴道自然分娩，为避免会阴裂伤，可行穿颅术。 　　
④在以上处理的基础上，均应做好抢救新生儿窒息的准备工作。 　　
2.关键在于早期诊断，早期诊断又在于严密观察产程，密切注意胎心的变化。在具体处理方面，当时宫颈扩张程度至关紧要，其次如胎位、产次、骨盆等，皆应考虑。 　　
(1)脐带先露：由于胎膜完整，先露脐带为前羊水所保护，在宫缩时脐带亦不致受到严重压迫，宫缩间隙压迫即可全部缓解。如已足月。胎心良好，应行剖宫 产术。如坚决不被接受时，则垫高臀部，侧卧于脐带旁置的对侧位，并尽可能防止胎膜破裂。宫口未开全前，劝阻产妇施用腹压，不向下屏气。待宫口开全 后，再根据当时脐带部位以及先露高低实行内倒转，臀位牵引还是产钳牵引。但这种处理对胎儿危险性很大，对母体亦有影响，应反复与患者及家属说明。 　　
(2)脐带脱垂：一经诊断应立即使产妇取臀高位或胸膝卧位，如脐带脱垂程度重或胎儿窘迫情况严重，则用内诊手上推胎头至骨盆入口以上，以减轻先露部对 脐带的压迫。脱出外阴的脐带暂用无菌纱布覆盖，尽可能少触动，并给以胎儿窘迫的一切治疗，同时做好进一步处理准备。 　　经过倒卧位后，胎心转好，宫口如仅部分扩张者，应立即进行剖宫产术。如胎心消失，则等待自然分娩，免得产妇遭受无可救助的手术。但必须审慎，并与家属 说明情况。 　　
如发现脐带脱垂时，宫口已完全开大或近开全，胎头已位于坐骨棘间径平面下，应迅速应用胎头负压吸引术、产钳术加速分娩，但手术中仍应细致从事，避免过于急促草率，防止对胎儿及产妇的损伤。一般宫口开全或近开全时发现脐带脱垂、胎心存在，对抢救胎儿较有利。

脐带还纳法：脐带已脱出阴道外或仍在阴道内，而宫口仅部分扩张胎心音尚好者，可勿作干扰，因虽脱垂而血运能维持。但应迅速采取剖宫产术。在手术准备期 间仍要严密监护。如脐带搏动缓慢或停止，说明脐带受压，血运有受阻情况，除取臀高位外，应立即行脐带还纳术。脐带还纳有种种方法，原则上以迅速、简便、触 动少为宜，可凭手术者之经验选用。纱布复位法是用无菌纱布将脱垂之脐带松松裹住，用手先将先露部推上，连同纱布一起将脐带团由空隙处送回宫腔，然后按压宫底，将胎头推下，在顶先露借助纱布块的堵塞，可防止脐带再度滑出。但此法一般用于宫口扩张较大者，否则纱布不易填入。虽然臀先露时对脐带压迫的危险性较小，其处理原则同头位。发现时胎心好，宫口部分扩张，应行剖宫产术;宫口开全者应做臀牵引术;胎心不好者，等待经阴道分娩，但仍应密切注意胎心变化，一旦宫口开全，早行臀牵引术。 　　
在双胎，第1胎儿娩出后，第2胎儿脐带脱垂，则应根据胎先露，立即行内倒转术(头先露，多在高位)或臀牵引术。在农村或产妇家庭接生，不能转送院，又 无条件进行剖宫产术，对胎心音尚好者，一方面采取臀高位，一方面根据宫口开大情况行还纳术。如破膜不久又无头盆不称，宫口已近扩张完全，则内倒转术仍不失 为一抢救胎儿的措施，但必须具有一定的经验。在还纳或转向完成，而子宫口又未开全前不能立即牵引，在等待宫口开全前，应勤听胎心音，再根据情况做相应处 理。 　　
如胎儿已死，则等待其自然分娩。如有骨盆狭窄、头盆不称、异常先露，分娩有困难者，可用毁胎术。 　　
产后应检查有无产道损伤，及时缝合;并给抗感染药物。

预防

对临床后胎先露部未入盆者，应提高警惕，尽量不作或少作肛查或阴道检查。破膜后应作胎心监护。必须行人工破膜者，应采取高位破膜，以避免脐带随羊水流出时脱出。 　　
1.做好产前检查，准确估计先露与骨盆之比例，及时发现与纠正异常胎位。 　　
2.加强产程观察和严密听取胎心音，平时即配备好抢救用的器材药物。 　　
3.对临产胎头浮动及臀位产妇，应卧床休息，不灌肠，检查要轻柔，避免早破膜。 　　
4.破膜后要立即听胎心，如有异常并怀疑有脐带脱垂可能时，立即做阴道检查。肛查不能明确诊断，轻度脱垂产例常易漏诊，且发现脐带脱垂也不能立即进行有力的处理。 　　
5.严格掌握人工破膜引产适应证：宫颈成熟、完全展平，顶先露、胎头衔接。必须行人工破膜者，应采取高位破膜，以避免脐带随羊水流出时脱出。 　　
6.如胎头稍浮动而又必须引产时，应排除头盆不称，刺破胎膜后将胎头推进骨盆入口，包扎腹部，注意卧势，经常听取胎心音。