肠道易激综合征

肠易激综合征（irritable bowel syndrome,IBS）指的是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常、粘液便等表现的临床综合征，持续存在或反复发作，经检查排除可以引起这些症状的器质性疾病。
它是临床上最常见的一种肠道功能性疾病，是一种特殊病理生理基础的，独立性的肠功能紊乱性疾病。其特征是肠道壁无器质性病变，但整个肠道对刺激的生理反应有过度或反常现象。表现为腹痛、腹泻或便秘或腹泻与便秘交替，有时粪中带有大量粘液。因此，患者的发病多以精神因素为背景，心理因素在本征的发生发展中起着重作用。
肠易激综合征是最常见的肠道功能性疾病，病因和发病机理尚不清楚，可能与药物、情绪紧张、食物不耐受、结肠运动功能异常、小肠机能障碍及食管、胆囊运动异常等因素有关，其中肠道功能的改变在肠易激综合征发病机制中有重要作用。临床表现多种多样，缺乏特异性。大便常规及培养、钡剂灌肠、结肠镜等一系列检查均无肠道器质性病变发现，病理学检查也无异常，在排除了如吸收不良综合征，血吸虫感染、肠肿瘤、溃疡性结肠炎、克隆病、乳糖酶缺乏症、胃肠道激素肿瘤、内分泌疾病、盆腔疾病等器质性疾病后，才作诊断。肠易激综合征为良性疾病，不危及正常生命和健康，预后良好虽反复发作，适当治疗后可逐渐好转甚至消失。
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病因学**
肠易激综合征(IBS)的病因尚不明确，找不到任何解剖学的原因。情绪因素，饮食，药物或激素均可促发或加重这种高张力的胃肠道运动。有些患者有焦虑症，尤其是恐惧症，成年抑郁症和躯体症状化障碍。然而，应激和情绪困扰并不总是伴有症状的发作和反复。有些IBS患者表现有一种有获得性的异常病理行为，比如，他们倾向于将精神上的困扰表达为消化道的主诉，通常是腹痛，内科医生在评估IBS，尤其是有顽固性症状的患者时，应了解其有否无法解决的心理问题。

病理生理学

在IBS患者中，小肠和乙状结肠的环形肌和纵行肌对动力异常特别敏感。近端小肠似乎对食物和拟副交感神经药物具有高度反应性。在IBS患者的小肠转运变化多端，而且肠转运时间的变化通常与症状无关联。乙状结肠管腔内压力测定显示功能性便秘可以发生在结肠袋状分节运动呈高反应性时(如收缩的频率和幅度增加)，相反，腹泻与运动功能降低有关。
IBS患者常常发生粘液过度分泌，这与粘膜损伤无关，其原因不明，但与胆碱能神经活动性过高有关。
与患者对肠腔内正常量和质的气体存在时很易感到疼痛一样。IBS的疼痛似乎由小肠平滑肌异常强度的收缩引起或由对小肠肠腔扩张过度敏感引起。可能也存在对胃泌素和胆囊收缩素的高敏感性。然而，激素的波动与临床症状并不一致。摄入食物热卡的增加可提高肌电图活动和胃活动的幅度和频率。脂肪的摄入可能造成动力高峰延迟出现，这种现象在IBS患者更明显。月经最初几天可能引起短暂前列腺素E2升高，导致疼痛和腹泻加重。这并非雌激素或孕激素所致,而是为前列腺素释放所致。

症状和体征

IBS多起于20~30岁之际，引起症状发作，而且不定期反复。在中晚年初发极少，症状常见于清醒时，而极少发生于熟睡的患者。症状可因应激或食物摄入所触发。
IBS特征是疼痛可为排便缓解，排便习惯交替，腹胀，大便中有粘液和大便不尽感，症状存在越多，患IBS的可能性越大。通常，患者的腹痛特点和部位，促发因素及排便类型是各不相同的。常见症状变化或与常见症状有偏差提示同时并发器质性病症，应该彻底检查。IBS患者也可有肠外症状(如纤维肌痛，头痛，性交困难，颞颌关节综合征)。
IBS主要的临床类型有两种：
便秘型IBS经常便秘，但大便习惯不同。大部分患者至少一个以上部位的结肠疼痛，伴有周期性便秘与较频繁的正常大便交替。大便经常含清洁的或有白色粘液，疼痛呈绞窄样，阵发性发作。或持续性隐痛，排便后可缓解。进食常会促发症状，也可以出现腹胀，胀气，恶心，消化不良和烧心。
腹泻型IBS，特别是在进食刚开始，过程中或刚结束出现突发性腹泻。夜间腹泻很少。常有疼痛，腹胀和直肠紧迫感，也可出现大便失禁。无痛性腹泻是不典型的，内科医师应考虑其他诊断的可能性(如消化不良，渗透性腹泻)。

诊断

IBS的诊断是根据大便特征，疼痛时间和特点，并通过体检和常规诊断性检验排除其他疾病后方能确立。IBS罗马标准包括排便后缓解的腹痛，大便频度或性质的改变，腹胀或粘液。诊断的关键是病史的有效获取，应注意直接地，非强制性地对现有症状，病史，过去治疗史，家族史，家庭成员的关系，药物和饮食史进行描述。患者对私人问题的解释和患者总体情绪状态也是同样重要的。医患关系的好坏是决定诊断和治疗效果的关键。
在体检时，IBS患者一般呈健康状态。腹部触诊可有压痛，尤其是左下腹，有时可能有压痛的乙状结肠。所有患者都需进行肛指检查，对女性应作盆腔检查。
应作大便隐血检查(最好为期三天连续进行)。若无相关的旅游或症状(如发热，血性腹泻，严重腹泻的急性发作)的支持，极少需进行常规虫卵或寄生虫检查或大便培养。
应进行纤维直肠乙状结肠镜检查，乙状结肠镜伸入和注入空气经常会诱发肠痉挛和疼痛。IBS患者的粘膜和血管常正常，在慢性腹泻患者，尤其是年龄较大的妇女中，粘膜活检可排除是显微镜下的结肠炎，其有两种类型：胶原性结肠类，三色染色显示粘膜下胶原沉积；淋巴细胞性结肠炎，粘膜淋巴细胞数增加，这些患者的平均年龄是60~65岁，女性多见，与IBS相同，表现为非血性水样腹泻，可通过直肠粘膜活检进行诊断。
实验室检查，应该包括全血细胞计数，血沉，6或12项生化谱，其中包括血清淀粉酶，尿液分析和促甲状腺激素测定。应根据患者基本病史，体检，年龄，随访评估的结果选作腹部声像学检查，钡剂灌肠，食管胃十二指肠或结肠镜。然而，这些检查只有当损伤轻和花费少的检查显示异常时才进行。
对IBS诊断不应排除对伴发疾病的怀疑，症状变化可能提示着另一种疾病的存在，例如疼痛的定位，形式和强度的改变，大便习惯，便秘或腹泻的改变，或者反之亦然，并且新的症状或主诉(如夜间腹泻)可能在临床上具有重要意义。其他需要检查的症状包括粪便中混有新鲜血液，体重减轻，十分严重的腹痛或异常的腹部胀，脂肪泻或明显恶白的粪便，发热或寒战，持续性呕吐，呕血，促使患者从熟睡中醒来的症状(如疼痛或急于排便)或症状持续性恶化。40岁以上患者比年轻者更易夹杂器质性疾病。

鉴别诊断

可能与IBS混淆的常见疾病有：乳糖耐受不良，憩室病，"药物性腹泻";，胆道疾病，轻泻药的滥用，寄生虫疾病，细菌性肠炎，嗜酸性粒细胞性胃炎或肠炎，显微镜下(胶原性)结肠炎和早期炎症性肠病。炎症性肠病患者的年龄呈双峰分布，故对年轻和年老两组患者的评价一定要考虑到这些状况。对年龄超过40岁，特别是以前无IBS症状史者，若出现大便习惯改变，必须通过结肠镜排除结肠息肉和肿瘤，对年龄大于60岁的患者应该考虑缺血性肠病的可能。
妇女的盆腔检查有助于排除卵巢肿瘤和囊肿或子宫肌瘤，因为这些疾病症状可与IBS相似。对于腹泻患者，甲状腺功能亢进症，类癌综合征，甲状腺髓样癌，VIP瘤和Zollinger-Ellison综合征的可能性均应被考虑。便秘且无解剖学病损的患者，则应被考虑有无甲状腺功能减退或甲状旁腺功能亢进症的可能性。如果患者的病史和实验室检查提示吸收障碍，应进行吸收测定以排除热带口炎性腹泻，乳糜泻和Whipple病，最后，对所有非便时需过度用力的便秘患者，应考虑排队其他病(如盆底肌肉不协调)。

治疗

1.治疗有支持性和对症性，医师具有同情心的理解和引导非常重要。医师必须解释基础疾病的性质，并令人信服地向患者证实没有器质性疾病的存在。这就需要时间去倾听患者诉说并向他们解释正常肠道生理和肠道对应激食物或药物的高敏感性。这些解释工作使我们有基础尝试重新建立肠道运动的正常规律和选择适合于该患者的具体疗法，应该强调IBS继续治疗上的流行性，长期性和需要，应该寻找，评估和治疗心理应激，焦虑和情绪异常。有规律的体力活动有助于缓解压力和促进肠道功能，尤其是便秘患者。
2.一般而言，应该恢复正常饮食。腹胀和气胀的患者还是少食或不食豆类，卷心菜和其他含可发酵碳水化合物的食物为宜，少吃苹果，葡萄汁，香蕉，各种坚果和葡萄干也可减少胀气的发生。对乳糖不耐受患者应减少牛奶或乳制品的摄入。摄入山梨醇，甘露醇，果糖，或山梨醇和果糖一并摄入也可使肠道功能紊乱。餐后腹痛的患者可试用低脂高蛋白质饮食。
3.增加膳食纤维对许多IBS患者有利，尤其是便秘型患者。可给予刺激性小的食物，如糠麸，开始每餐15ml(1汤匙)，并随液体摄入的增加而增加。或者服用欧车前草亲水胶浆液剂，每次用两杯水合服，此法常可使肠内水分得到稳定并有增加容积的作用。这些制剂有助于肠道内水分的潴留，可预防便秘。它们也可以减少结肠转运时间，而且还可作为震荡吸附剂防止肠壁之间的痉挛。加入少量纤维通过吸收水分和硬化大便也可有助于减少IBS的腹泻。然而，纤维的过量应用会导致腹胀和腹泻，所以纤维的应用应遵循个体化原则。
4.抗胆碱能药物(如莨菪碱0.125mg,餐前30~60分钟)可以配合纤维素应用。不主张用麻醉药，镇静剂，催眠和其他可产生依赖性的药物。对于腹泻患者，可于餐前给予苯乙哌啶2.5~5mg(1~2片)或洛哌丁胺2~4mg(1~2粒)。因为可以发生对止泻效应的耐受性，所以不主张长期应用止泻药。抗抑郁症药物(如脱甲丙咪嗪，丙咪嗪和阿米替林,每日50~100mg)对两种类型IBS的患者都有帮助。除了便秘和腹泻另外抗抑郁药物还可缓解腹痛和腹胀。这些药物可以通过下调来自肠道的脊髓和皮质的传入神经的活动来减轻疼痛。
5.最后，含某些芳香油(止痛剂)可通过松弛平滑肌来缓解某些患者的痉挛性疼痛，在这类患者中胡椒油是最常用制剂。

预防常识

1.病人慢性病主诉常掩盖新发生的肠道恶性病，应随时提高警惕，善于识别在功能性主诉中的器质性疾病的早期发现，并作必要的一些检查。
2.在治疗方面，解除紧张情绪、消除心理负担、增强信心非常重要。
3.生活规律、睡眠充足，加强锻炼，增进体质。少食多餐，避免刺激性食物和过冷过热的饮食，戒烟戒酒。
4.腹泻者以少渣易消化的食物为宜；便秘者除多饮水外，应养成定时排便习惯并增加含纤维素多的食物。
5.药物治疗以对症处理为主，根据腹痛、腹胀和排便情况调节每日的药物用量，便秘者尽量避免使用各种泻药。
6.腹部安放热水袋、按摩、日光浴和温水浴、频谱等理疗有一定作用。