肠瘘

肠瘘(fistula of intestine)是指肠管之间、肠管与其他脏器或者体外出现病理性通道，造成肠内容物流出肠腔，引起感染、体液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变。

肠瘘可分为内瘘(internalfistula)和外瘘(externalfistula)两类。肠内容物不流出腹壁，如小肠间内瘘、小肠结肠瘘、小肠胆囊瘘、小肠膀胱瘘等。肠管与体外相通则称肠外瘘。临床上，根据瘘口所在部位、经瘘口流出的肠液量、肠道瘘口的数目、肠道是否存在连续性以及引起肠瘘的病变性质等，将肠瘘分为高位瘘与低位瘘、高流量瘘与低流量瘘、单个瘘与多发瘘、端瘘与侧瘘以及良性瘘与恶性瘘等。

病因

肠瘘的常见原因有手术、创伤、腹腔感染、恶性肿瘤、放射线损伤、化疗以及肠道炎症与感染性疾病等方面。 　　

临床上肠外瘘主要发生在腹部手术后，是术后发生的一种严重并发症，主要的病因是术后腹腔感染，吻合口裂开、肠管血运不良造成吻合口瘘。小肠炎症、结核、肠道憩室炎、恶性肿瘤以及外伤伤道感染，腹腔炎症、脓肿也可直接穿破肠壁而引起肠瘘。有些为炎性肠病本身的并发症，如Crohn病引起的内瘘或外瘘。根据临床资料分析，肠瘘中以继发于腹腔脓肿、感染和手术后肠瘘最为多见，肠内瘘常见于恶性肿瘤。放射治疗和化疗也可导致肠瘘，比较少见。

体征

肠瘘的临床表现比较复杂，其病情轻重受多种因素的影响，包括肠瘘的类型、原因、患者身体状况以及肠瘘发生的不同阶段等。肠间内瘘可无明显症状和生理紊乱。

早期症状

肠外瘘一般表现为局限性或弥漫性腹膜炎症状，患者可出现发热、腹胀、腹痛、局部腹壁压痛反跳痛等。手术后患者，有时与原有疾病的症状、体征难以区别，临床医师对病人诉腹胀、没有排气排便缺乏足够的重视而将此归结为术后肠蠕动差、肠粘连等，往往失去了对肠瘘的早期诊断。在瘘管形成、肠液溢出体外以后，则主要表现为：瘘口形成与肠内容物漏出、感染、营养不良、水电解质和酸碱平衡紊乱以及多器官功能障碍等。

诊断依据

• 1.有腹部手术、腹部创伤、腹腔内感染、炎性肠病、肿瘤等病史。
• 2.腹部切口、创口或引流口有肠液、粪便和气体溢出。
• 3.B超和腹部摄片检查，观察有无腹腔或膈下脓肿或膈下游离气体，有阳性发现应予引流。即使无阳性结果仍不能除外，可做腹腔穿刺以证实临床诊断。
• 4.口服染料试验是最简便实用的方法。给病人口服染料如美蓝、骨炭末、刚果红或靛胭脂等，观察有无染料从瘘口排出，并根据排出的时间推测瘘的部位高低，排出染料数量的多少也可作为推测瘘口大小的一个因素。
• 5.瘘管造影是更可靠更直接的检查方法。从瘘口插入一根细塑料导管，瘘口用金属物作标志。从导管注入造影剂如泛影葡胺，12.5%碘化钠或碘油等，同时在荧光屏上观察造影剂的走向。据以了解瘘管长短，通向何段肠道，有无脓肿存在等。
• 6.胃肠道钡餐造影亦可显示肠瘘的部位，有无瘘远侧肠道梗阻。如怀疑结肠瘘时也可做钡剂灌肠检查。如为胆系肠道间内瘘，腹部平片就可见到胆道内气体显影，在钡餐时则可见到钡剂通过胃肠道瘘口向上进入胆囊或胆管而证实诊断。
• 7.剖腹探查，发现腹部瘘口与肠管相通，或与其他空腔脏器相通。

治疗

凡因肠壁有病变而发生的肠瘘，或肠瘘下方肠腔有梗阻的，均难自行愈合。外肠瘘一旦发生，都应视为一种较严重的情况，须进行积极的处理，包括维持病人的营养和水分，保护肠瘘周围的皮肤和控制感染。经过一段时期的治疗后，如果肠瘘仍无自愈的趋势时，即应考虑进行肠瘘切除术或肠瘘修补术。内肠瘘无自愈趋势，而且常引起与肠道相通的器官的反复感染，应尽早采用手术治疗。

（一）早期（腹膜炎期）

经B超定位后，及早剖腹引流，找出瘘口，置引流管于瘘口附近的最低位。用含抗生素的无菌生理盐水冲洗腹腔，并联用氨苄青霉素、庆大霉素静脉滴注，如疑有厌氧菌可加用甲硝达唑。

（二）中期（病后2个月左右）

此期腹腔感染已基本控制，外瘘可见，除保持引流通肠、继续使用抗生素、保护皮肤外，更重要提补充营养，增强体质，促使肠瘘愈合，可酌情采用中心静脉内插管，高营养疗法。

（三）后期（瘘管发生超过3个月）

管状瘘若证实瘘口远端无肠道梗阻，可试用凡士林纱布或橡胶片堵塞瘘口，使肠液流入远侧肠管而不溢出体外。

护理

• 1.引流置腹腔双套管于最低位，保持引流通畅。
• 2.营养禁食给予深静脉高营养，护理按有关章节。
• 3.维持水、电解质平衡根据医嘱及时纠正补充，并记录24h出入量，宏观调整输液的质与量。
• 4.如有肠造瘘管者给予要素饮食，控制输入的浓度、温度及速度，防止腹泻。
• 5.保持瘘口的清洁干燥，周围皮肤用氧化锌软膏保护，防止皮炎发生。
• 6.保持床单位的干净，必要时使用气垫床，防止褥疮。
• 7.严密观察生命体征变化，防止腹膜炎、出血、感染等并发症。
• 8.肠疾及全身情况好转后可给予进食，刚开始时少吃多漏、多吃多漏，到最后多吃少漏，应鼓励进。

预防

在肠道的各种外科手术时，应注意伤口的处理，防治瘘口的形成，同时在日常生活方面也应注意：

• 1.建立正常的膳食习惯；
• 2.防治便秘和腹泻；
• 3.养成良好的排便习惯。