肝腹水

肝腹水是肝硬化的终末阶段，亦即代偿期肝硬化与失代偿期肝硬化的一个分水岭，肝硬化患者一旦出现腹水，标志着硬化已进入失代偿期(中晚期)。出现腹水的早期，患者仅有轻微的腹胀，很容易误认为是消化不好，因此对慢性肝炎尤其是肝硬化患者如果近期感觉腹胀明显，腰围增大、体重增长、下肢浮肿，应该及时到医院检查。

发病机制

腹水在肝硬化主要合并症中最常见，其形成因素较复杂，主要系肝硬化门静脉高压：高动力循环使动脉有效血容量下降，随后激活了某些神经体液因素和肾内因素，造成功性肾脏异常和水钠潴留，引起腹水。

一、门脉高压
门脉高压是肝硬化腹水形成的主要原因，也是肝硬化门静脉高压症失代偿的重要标志。通过检测，发现腹水通过治疗减少后，门静脉血流量增加。当门静脉压力<12mmHg时很少形成腹水。回顾性研究表明，断流术与门体分流术相比，前者腹水发生几率远较后者为高。
门脉高压时，在一些血管活性介质(如NO)作用下，可使脾脏小动脉广泛扩张，后者又促使门静脉流入量增加，因而即使建立了侧支循环，门脉压力仍可明显增加。此外，慢性门脉压增高引起小肠毛细血管压力大和淋巴流量增加也是腹水形成的重要因素。
门脉高压与肾功能异常和腹水形成的关系至少从以下三方面得到肯定：①门脉高压引起脾脏和全身循环改变导致血管紧张素和抗钠利尿系统激活，引起肾性钠水潴留。②肝脏压力增加引起肝肾反射导致钠水潴留。③通过门体分流绕过脾脏区域的物质可在肾脏产生钠潴留效应。

二、循环异常
肝硬化患者全身处于高动力循环状态，心每搏输出量明显增加，末梢血管阻力和动脉压力降低。最初血管阻力增加的场所是脾脏循环，此时在其他血管床有否动脉扩张尚有争论。一般认为与动静脉瘘的开放、对血管收缩剂敏感性降低以及循环中血管舒张因子的水平增加有关。在肝硬化动物模型或患者的血浆中高血糖素、血管活性小肠多肽、前列腺素、P物质、降钙素基因相关多肽或血小板激活因子均增加。此外，肝硬化病人外周血NO浓度远高于正常人，门静脉血中NO水平亦高于外周静脉，提示脾脏循环中NO产生明显增加。若给患者输注NO合成抑制因子可使受损的对血管紧张素的反应性恢复，提示肝硬化时NO合成增加在动脉扩张中起重要作用。循环异常使有效动脉血管容量(EABV)不足，引起水纳潴留。

三、低清蛋白血症
肝脏是合成清蛋白的场所。肝硬化时，由于肝功能的慢性、持续损伤，肝实质减少和肝细胞代谢障碍，清蛋白合成明显减少，可出现血浆低清蛋白血症，使液体易从血浆中漏入腹腔，形成腹水。

四、功能性肾脏异常
晚期肝硬化病人的功能性肾脏异常以水钠潴留和肾血管紧张为特征。
1．钠潴留 钠潴留是肝硬化最早的肾功能改变，直接引起腹水产生。临床经限钠或用利尿剂排钠可使腹水消退，而高钠饮食或利尿剂撤除会使腹水再现。在最基础的治疗下(卧床、低钠饮食)，患者尿钠排出量若<10mEq／day，平均生存期只有1.5年，而>10mEq／day者平均生存期可达4．5年，尿排钠多的病人利尿效果好。
2．水潴留 约75％的腹水患者有肾排水功能障碍，其与抗利尿激素分泌增加有关。通常排水障碍出现在钠潴留之后，轻者尚能正常排水，但超负荷摄水后会出现稀释性低钠血症和低渗透压。肝硬化腹水患者约三分之一有自发性低钠血症(<130mEq／L)，利尿剂、非甾体类抗炎药、血管加压素类药物和不进行扩容的大量放腹水可以使排水能力进一步受损。有人认为用肾排水能力判断预后比Child-Pugh评分更优越，按20ml／kg静脉快速输注5％葡萄糖液后，测尿流量正常(>8ml／min)、中等(3—8ml／min)或明显减少
(<3m1／min)的患者，平均生存时间分别为4年、1．5年和0．5年。
3．肾血管收缩 肝硬化腹水病人常有肾血管收缩，导致肾皮质血流量和GFR降低，重者发展为肝肾综合征。血清肌酐水平对诊断低GFR非常特异，但应注意营养不良造成的内生肌酐生成减少。血液尿素氮(BUN)值则受消化道出血或肝脏合成尿素减少等影响。

五、血管活性调节因子在肾功能不全形成中的作用
有效血容量不足和高动力循环激活了肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)、交感神经系统(SNS)和抗利尿激素(ADH)，前二者致钠潴留，后者致水潴留和稀释性低钠。内皮素具有缩血管活性，可能在肾血管收缩中起作用，肝硬化病人内皮素释放增加。尽管肝硬化病人有明显钠潴留，心房钠尿肽(ANP)和脑钠利尿性多肽等钠利尿性激素水平明显增加，以维持肾灌注和限制RAAS的作用。

肝硬化大鼠肾脏对灌注压改变反应迟钝，提示肾内机制亦是肝硬化肾功能障碍的重要因素。肾前列腺素(PGs)通过拮抗RAAS、SNS和ADH的强有力效应而保证钠水转运和肾脏循环，与健康人或无腹水患者相比，无肾衰的肝硬化腹水患者其肾脏生成PGs增加，特别是PGE2和PGI2。PGs有益于维持肾血流动力学，当给予非甾体类抗炎药抑制其合成时，肾血流量和GFR明显减少。有肝肾综合征患者PGs生成则低于正常水平。总之，腹水患者肾循环调节依赖于血管收缩系统和肾内PGs产量之间的恰当平衡。

腺苷是另一个肾血流动力学调节因子，也是影响钠转运和肾素释放的重要肾内因子。肝硬化腹水病人快速给予双嘧达莫(潘生丁)使细胞外腺苷浓度迅速提高，可致水钠潴留。在RAAS明显激活的患者这种效应更广泛，可致明显肾血管收缩，但动脉压无改变。所以腺苷通过潜在的血管紧张肽Ⅱ类血管收缩效应在肝硬化病人肾血管收缩中起信用。

肾局部合成的NO亦对肾功能有调节作用，可能与PGs相互作用维持了肝硬化患者肾脏血流动力学的调节。肾内RAAS有很强的抗钠利尿和血管收缩作用，其可能参与肝硬化患者肾功能不全的发生。

六、腹水形成的局部因素
由于门静脉高压，肝窦和肠系膜毛细血管的压力增高，有可能使体液从这两个部位漏出形成腹水。但由于这两个部位的解剖结构不同，腹水形成作用的强弱也不一致。肠系膜毛细血管在急性门静脉压增高时会激活一些代偿机制，以防止肠水肿和腹水的形成。如肠系膜毛细血管内静水压增加时会导致毛细血管前小动脉收缩，使毛细血管通透性降低；体液漏至间质会在局部聚集，使间质静水压上升，有助于体液返回血管内。肝窦与毛细血管有明显差别，前者能自由通透清蛋白，肝淋巴液蛋白浓度可达其血浆浓度的95％，因此肝窦和Disse间隙之间无膨胀压梯度，不会促使漏出的体液回到肝窦内，而其可经肝淋巴管从肝脏不断引流出去，因此肝间质的静水压不会升高。

肝窦血管床内漏出的体液经区域的肝淋巴管和胸导管回到体循环，当其产生过多时淋巴系统难以全部回流，过多部分就会从肝包膜漏至腹腔，形成腹水。

腹水形成后，腹腔内压增加会反过来抑制体液漏出，但作用有限。腹水还可经腹膜吸收，最大速率为每天900ml。腹膜吸收的腹水可经肠淋巴管引流或经内脏毛细血管重吸收。由于淋巴系统已超负荷，内脏毛细血管循环亦因Starling力的作用，使腹水重吸收有限。

七、感染
肝硬化患者由于其免疫功能低下易于发生各种感染，其中最重要的是由革兰阴性杆菌等引起的自发性腹膜炎。革兰阴性杆菌所产生的大量内毒素一方面可影响能量代谢损伤细胞；另一方面可引起肝脏小血管收缩，肝静脉血流受阻致门静脉和肝静脉压升高，同时腹膜毛细血管通透性增强，蛋白漏出增加，腹水蛋白量增多。内毒素还可引起肾小动脉痉挛，使肾小球滤过率降低。

**临床表现
**肝硬化是各种慢性进行性肝病的后期或终末期表现。本病的起病及演进过程差异较大，但多数较缓慢，潜伏期可数年之久。其表现如下：
一、皮肤变化 面色黝黑灰暗伴色素沉着，虽发生率不高（约20%），但颇有特征性，蜘蛛痣和肝掌也具有一定特征性，其发生与体内雌激素增多有关。但蜘蛛痣和肝掌在正常人亦可发现。
二、肝脏情况 早期较大，晚期较小，质地多较硬。多伴有不同程度的脾肿大 。
三、肝功能减退的表现 消瘦、乏力及食欲减退等症状。具有特征性表现有下 列几方面：
1．内分泌失调
1）高血糖：碳水化合物代谢障碍导致葡萄糖耐量减退，血糖升高。
2）低血糖：多发生在晚期重症病人。
3）甲状腺疾病
4）男子性功能：下丘脑-垂体-生殖腺功能失调，表现为性功能减退和女性化。女性化表现为男子乳房发育等变化。
5）女子性功能：患者有闭经、月经减少及无排卵周期发生率增高。不育症及性欲减退常见。
6）钠潴留：与继发性醛固酮增多有关。另外还有体内其它一些激素水平改变有关。
2．出血倾向：凝血酶原和其他凝血因子在肝脏中合成，当肝功能减退时影响其合成，同时又因脾功能亢进而引起血小板减少，故常常出现紫癜、鼻衄（鼻子流血）、齿龈及胃肠道出血等。
3．黄疸：肝硬化患者的黄疸多属肝细胞性，一旦出现应考虑：
1）伴肝细胞进行性坏死，表示有活动性肝炎病变。
2）肝内胆汁淤积：肝硬化时胆汁生成和分泌过程各个环节均可发生障碍而引起胆汁淤积。发生这类黄疸的病人全身情况较好，肝功能试验可大致正常。
3）肝功能严重衰竭，常表示病变已发展至终末期，常伴有肝性脑病，预后极差。
4）肝硬化基础上发生恶变。
4．肝性脑病：是晚期肝硬化严重的表现。
四、门脉高压的表现
病人有脾肿大并常伴脾功能亢进（贫血、白细胞和血小板减少）；食管下段和胃底静脉曲张等，可发生呕血、黑便及休克等症状；腹水和胸水等。

治疗

肝硬化晚期肝功能失代偿时往往易出现腹水。治疗腹水主要针对产生腹水的原因、发生机理，用药加以调整纠治。如降低门腔静脉压力，纠正低蛋白血症，减少水、钠潴留，促进肝细胞功能的恢复，增强身体抵抗力，以及适当休息，加强营养等一系列有效措施。

对肝硬化腹水的病人，限制水、盐的摄入是十分重要的治疗措施。这样既可减轻腹水、浮肿，减轻心脏、肾脏的负担，又可降低腹腔脏器的压力，以利于恢复正常的血液、体液循环。

卧床休息，高蛋白饮食、口服和静脉注射高营养物质，是腹水病人不可缺少的重要治疗措施。可根据情况适当输些能量合剂、ATP、辅酶A、维生素C、肌苷、多种氨基酸；必要时可1～2周输1次人血白蛋白或全血。这些都是修复肝细胞，促进肝功能恢复，消除腹水等有效的综合治疗措施。

若腹水过多，可适当少量放些腹水，并配合利尿剂利尿剂。利尿剂的使用，必须在医生指导下进行，原则上是间断、联合、短期使用。用药过程中注意观察电解质的情况，经常抽血化验血钾、血钠、血氯及血钙等项目，以防利尿过多，引起水与电解质紊乱，导致不良后果。

难治性腹水又称顽固性腹水，治疗上难度大，因此应采取中西医结合的综合治疗方法。如中医中药、针灸、推拿、按摩等。祖国医学对治疗此病有很多方法，归结起来为："攻补二法";，治标与治本相结合；扶正固本，化淤通络，健脾益气，滋补肝肾，滋阴温阳与运脾利湿相结合。常用的方药：胃苓汤加减、舟车丸、九头狮子草、甘牛散等是以攻泻为主；当归、白芍、地黄、枸杞、首乌、山萸肉、鳖甲、沙参、玉竹、石斛、丹参、红花、赤芍、黄芪、黄精等则以扶正固本、滋补肝肾为主，二者兼用，效果尚好。有条件者可采用腹水回输，胸导管体外引流、胸导管颈内静脉吻合手术等外科手术治疗。

肝腹水病人的饮食应注意：
肝硬化合并腹水时，由于腹胀和食欲不振，蛋白质摄人减少，再加之从腹水中损失的蛋白质，使体内蛋白质量降低，故要进食高蛋白饮食，如鱼、瘦肉、鸡蛋、乳类、豆制品等优质蛋白质。每日每公斤体重给予1．5—2．0g，当有肝性脑病先兆时，应限制蛋白质的摄人量，每日每公斤体重0.5—1.0g。
饮食中应有足够的热量(每日8 374kJ)，以米面为主食，满足每日糖量400g左右。除主食外，不要另外食用白糖、蜂蜜、甜点心等含糖量高的食品，以免诱发糖尿病、过度肥胖等。进食新鲜蔬菜和水果以补充维生素及矿物质，微量元素。
摄人脂肪量不宜太多，否则可加重肝脏负担，还可能出现脂肪肝。水、盐的摄人应限制，对严重腹水的病人每日入水量应限为1000ml以内，钠盐人量应限为每日0．5—1．0g。部分病人通过水、钠摄入量的限制，可产生自发性利尿，使腹水量减少。
饮食性质应细软，易消化，并少食多餐。不要食用油煎、炸及硬、脆、干食品和饮酒，防止食管静脉曲张，破裂出血及加重病情。