肛瘘

肛瘘又称"肛门直肠瘘"，大部分肛瘘由肛门直肠脓肿破溃或切开排脓后形成。脓肿逐渐缩小，但肠内容物仍不断进入脓腔，在愈合缩小的过程中，常形成迂曲的腔道，引流不畅不易愈合，日久后腔道周围有许多疤痕组织，形成慢性感染性管道。

中医称本病为"悬痈"、"坐马痈"、"脏毒"等，多由肛管直肠周围脓肿破裂，经久不愈而形成的肛门周围的肉芽肿性管道。多发于20—40岁男性。肛瘘一般由原发性内口、瘘臂和继发性外口组成。内口大多位于齿线附近，多为一个，外口位于肛门周围皮肤上，可为一个或多个。

肛瘘的治疗方法有多种，传统的手术、激光、冷冻、挂线等。很多肛瘘患者不愿手术治疗，一些自称轻松治疗肛瘘，价格便宜的祖传秘方，引起了部分肛瘘患者的关注。专家提醒患者不要上当受骗，肛瘘在医学分类中归属外科类疾病，唯有外科手术才能治愈。

分型

按肛管与括约肌的关系将肛瘘分为4类。

• 1.括约肌间肛瘘：多为低位肛瘘，最常见，约占70%，为肛管周围脓肿的后果。瘘管只穿过内括约肌，外口常只有一个，距肛缘较近，约3～5cm。少数瘘管向上，在直肠环肌和纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘。 　　
• 2.经括约肌肛瘘：可以为低位或高位肛瘘，约占25%，为坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间，外口常有数个，并有支管互相沟通。外口距肛缘较近，约5cm左右，少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内，形成骨盆直肠瘘。 　　
• 3.括约肌上肛瘘：为高位肛瘘，少见，占5%。瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤。由于瘘管常累及肛管直肠环，故治疗较困难，常需分期手术。 　　
• 4.括约肌外肛瘘：最少见，占1%，为骨盆直肠脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通。这种肛瘘常由于克隆病、肠癌或外伤所致，治疗要注意其原发病灶。以上分类在高低位方面较细致，有利于手术方法的选择。

临床症状

1.流脓

是主要症状，脓液多少与瘘管长短，多少有关，新生瘘管流脓较多，分泌物刺激皮肤而瘙痒不适，当外口阻塞或假性愈合，瘘管内脓液积存，局部肿胀疼痛，甚至发热，以后封闭的瘘口破溃，症状方始消失。肛瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。较大的高位肛瘘，因瘘管位于括约肌外，不受括约肌控制，常有粪便及气体排出。

2.疼痛

瘘管通畅无炎症时常不感疼痛，只感觉局部发胀和不适，行走时加重。当瘘管感染或脓液排出不畅而肿胀发炎时，可引起疼痛。内瘘时常感到直肠下部和肛门部灼热不适，排粪时感到疼痛。 　　

3.瘙痒

由于脓液不断刺激肛周皮肤，常感觉瘙痒，肛周潮湿不适，皮肤变色、表皮脱落，纤维组织增生和增厚，有时形成湿疹。 　　

4.排便不畅

复杂性肛瘘口久不愈，可引起肛门直肠周围形成大的纤维化瘢痕或环状的条索，影响肛门的舒张和闭合，大便时感到困难，有便意不尽的感觉。 　　

5.全身症状

在急性炎症期和复杂性肛瘘反复发作时，可出现不同程度的发热、或伴有消瘦、贫血、体虚等长期慢性消耗症状。 　　

大部分肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起，因此内口多在齿状线上肛窦处，脓肿自行破溃或切开引流处形成外口，位于肛周皮肤上。

肛瘘的病理症状表现

• ①外口：距肛门远近不定，数目不一，可凹陷，也可突起；可伴有肉芽组织，红紫色，潜行性边缘，形状整齐，且外口较大者多为结核性瘘管。 　　
• ②瘘管：连接内口与外口的管道，形状各异，可有一个，也可有多个分支。 　　
• ③支管：主瘘管引流不畅，或反复感染，均可发生很多支管。探清支管对手术效果极为重要。 　　
• ④内口：是肛门感染形成肛门周围脓肿的入口，多数在肛窦附近，80%在肛管后正中线两侧的肛窦发生。

发展过程

肛瘘的形成，跟肛周脓肿的发展密不可分。形成肛瘘大致要经过四个阶段：
　　
第一个阶段：肛隐窝、肛门瓣感染发炎。开始仅限于局部的炎症，这时若未能及时治疗，炎症即可以向肛门周围蔓延。 　　

第二个阶段：炎症从局部的肛隐窝和肛门瓣开始，逐渐蔓延扩散，形成肛门直肠周围炎。如果炎症不能得到控制，就可能侵入到抗病能力低的组织间隙之中。 　　

第三个阶段：由于肛门直肠周围组织间隙的抗病能力下降，便成为病菌入侵、扩散、积聚繁殖的地方，致使这里的组织容易感染发炎，正不胜邪，而形成肛门直肠周围脓肿。若肛门直肠脓肿在早期能够处理得当，往往可使脓肿消散治愈，不遗留后遗症；如延误早期的治疗时机或处理不当，组织坏死脓液可顺其局部间隙扩散，使病情加重复杂化。 　　

第四个阶段：肛周脓肿自行破溃或经切开引流换药处理后，脓腔虽逐渐缩小，但溃疮却久不收口，这时腔壁已形成结缔组织增生的坚硬管道壁，中间遗留之空隙，这就是瘘道，脓液经常顺从瘘道流出，反复感染，反复发作，经久不能自愈，而成为瘘管。

中医分析肛瘘的形成

中医学认为，肛瘘的形成与以下几个方面有关： 　　

（1）外感六淫之邪所致：如《河间六书》云："盖以风、热、燥、火、湿邪所致，故令肛门肿满，结如梅核，甚至乃变而为瘘也。";《本草纲目》云："漏属虚与湿热。";均明确认识到肛瘘与风、热、燥、火、湿邪侵袭人体有关。 　　

（2）痔疮久而不愈：《诸病源候论》云："痔久不瘥，变为瘘也". 　　

（3）饮食肥甘厚味，恣酒，忧思，便秘，房劳过度：《千金方》云："肛门主肺，肺热应肛门，热则闭塞，大行不通，肿缩生疮";.《丹溪心法》曰："人唯坐卧湿地，醉饱房劳，生冷停寒，酒面积热，以致荣血失道，渗入大肠，此肠内脏毒之所由作也。";而《外科正宗》云："夫脏毒者，醇酒厚味，勤劳辛苦，蕴毒流注肛门结成肿块。" 　　

（4）其他原因：《薛氏医案》云："臀，膀胱经部分也。居小腹之后，此阴中之阴，其道远，其位僻，虽太阳多血，气运难及，血亦罕到，中年后尤虑此患。"据此，认为肛瘘与局部气血运行不足有关。中国是世界上认识肛瘘最早的国家，其病名最早见于《山海经》。

中医认为肛瘘的病因病机大体有三种情况：

一是外感风、湿、热、燥、火等六淫邪气，顺胃肠传于下部，使肛门肿满，"结如梅李核"，然后转变为肛瘘。所谓"结如梅李核"，是讲在肛门边缘鼓出如梅核或李核大小的硬结。 　　

二是久痔不愈毒气聚结肛边，疮口不合，时流脓血而成感。

三是饮食辛辣，醇酒厚味．或情念不畅，劳累过度，产生湿热，下注肛门，溃腐成痈，肛痈溃后不敛，则成肛瘘。总之，中医关于肛瘘成因的论述，核心思想是体内产生湿热毒火，下注于肛门而成。湿热的来源多源于饮食，所以中医很强调饮食要有节制。

导致肛瘘产生的四大坏习惯

• 1、上厕所时看书看报。 　
• 2、腹泻和便秘。 　　
• 3、长期饮酒或喜食辛辣食品的人。 　　
• 4、长期站立或久坐。

诊断检查

• 触诊：低位肛瘘之瘘管，在皮下可以摸到绳状硬条，由外口行向肛门，用指按压，有脓液由外口流出。 　　
• 望诊：可见外口常在肛门周围皮肤上或臀部形成一突起或凹陷。周围皮肤因脓液刺激，常有脱皮发红，有时有肉芽组织由外口内突出。周围皮肤红紫色，多为结核性瘘管。 　　
• 直肠指检：常在肛管后侧、齿线附近可摸到中心凹陷的小硬结，有轻微压痛，即是原发内口。 　　
• 确定内口位置：可以采用病理检查和细菌培养、从病史上判断内口的位置、碘油造影、肛门镜检查、根据外口与肛门的距离来判断内口的部位、染色检查、通过探针检查及通过触诊可以帮助了解内口的位置等方法。

鉴别诊断

肛门周围及骶尾部也有许多瘘管，易被误诊为肛瘘，应加以鉴别。 　　

• ①会阴尿道瘘：多因尿道损伤或狭窄所致，尿道球部与皮肤相通，排尿时小便从瘘口流出，直肠内无瘘口。 　　
• ②骶骨前瘘：由骶骨与直肠之间的脓肿在尾骨附近穿破形成，无通向肛门的瘘管。 　　
• ③先天性瘘：由骶尾部囊肿化脓破裂形成，原发外口常在臀沟中点，尾骨尖附近。瘘内可见毛发，由胚胎发生。 　　
• ④骶尾部瘘：常由臀部损伤，如打击、脚踢和擦伤引起，在骶尾部形成脓肿，从而形成瘘管。 　　
• ⑤化脓性汗腺炎：其病变在皮肤及皮下组织，病变范围广泛，可有无数窦道开口，呈结节状或弥漫性，但窦道均浅，不与直肠相通，切开窦道后无脓腔和瘘管。 　　
• ⑥结核性肛瘘：内外口较大，边缘不整齐，瘘管常无硬变。 　　
• ⑦慢性结肠炎并发肛瘘。 　　
• ⑧先天性直肠瘘：常开口于会阴或阴道，内口在肛管壁上，不在肛窦附近。 　　
• ⑨其他：如直肠尿道瘘、直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘等，较易与肛瘘鉴别。

肛瘘的检查化验

• 1.直肠指诊 在内口外有轻度压痛，少数可扪到硬结。 　　
• 2.亚甲蓝染色法 将白湿纱布塞入肛管及直肠下端，通过外口向瘘管内注入亚甲蓝1～2ml，然后取出肛管内纱布，根据纱布上有无亚甲蓝染色及染色部位来明确瘘管的存在及内口部位。 　　
• 3.探针检查 用探针通过外口插入管道，以明确瘘管的位置及内口所在。此法一般在手术时麻醉下进行，如操作不当或不熟悉此法可能造成假道形成。 　　
• 4.瘘管造影 自外口注入30%～40%碘油，X线摄片可观察瘘管分布，多用于高位复杂性肛瘘及蹄铁形肛瘘的诊断。Yang(1993)检查临床疑有肛管直肠脓肿或瘘管 17例，6例临床上疑有脓肿，肛管超声AUS检查也有脓肿表现;另外82%(9/11)AUS查出有瘘管，而临床常规检查未能发现。 　　
• 5.肛管超声 对括约肌间瘘有时有确诊价值，但无法确诊括约肌外瘘及经括约肌瘘。 　　
• 6.MRI检查 Lunniss报道了35例此法检查结果，与手术结果一致率分别为：原发性肛瘘(85.7%)，继发瘘和脓肿(91.4%)，蹄形瘘(64.3%)，瘘内口80%。从而认为MRI检查时确诊肛瘘位置有极高的准确性。

治疗方案

一．瘘管切开术

是将瘘管全部切开开放．靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。适用于低位肛瘘，因瘘管在外括约肌深部以下。切刀开后只损伤外括约肌皮下部和浅部，不会出现术后肛门失禁。手术在骶管麻醉或局麻下进行，患者侧卧位或截石位，首先由外口注入美蓝溶液，确定内口位置，再用探针从外口插入瘿管内．了解瘘管的走行情况及与括约肌的关系。

肛瘘切开术的手术步骤：

1、正确探查内口：寻找内口的操作与挂线疗法相同，探得内口后，将探针拉出肛门外，如瘘管弯曲或有分支，探针不能探入内口，则由外口注入1%美蓝色素溶液少许，以确定内口部位，再由外口以有槽探针探查，将管道逐步切开，探查直至探到内口为止。如仔细探查仍不能找到内口，可将疑有病变的肛窦作为内口处理。 　　

2、切开瘘管并充分切除边缘组织：瘘管切开后应检查有无支管，如发现也应切开。瘘管全部切开后即将腐烂肉芽组织搔刮干净，一般不需要将整个瘘管切除，以免创面过大。最后修剪伤口边缘，使伤口呈底小口大的"V";字形，便于伤口深部先行愈合。
　　

3、肛管括约肌切断：术中应仔细摸清探针位置与肛管直肠环的关系，如探针在肛管直肠环下方进入，虽全部切开瘘管及大部外括约肌及相应内括约肌，由于保存了耻骨直肠肌，不致引起肛门失禁，如探针在肛管直肠环上方进入直肠(如括约肌上肛瘘括约肌外肛瘘)，则不可做瘘管切开术，应做挂线疗法或挂线分期手术。第一期将环下方的瘘管切开或切除，环上方瘘管挂上粗丝浅，并扎紧。第二期手术俟大部分外部伤口愈合后，肛管直肠环已有粘连固定，再沿挂线处切开肛管直肠环。 　　

瘘管切开后其后，壁肉芽组织可用刮匙刮去，一般不必切除，以减少出血和避免损伤后壁的括约肌。切除瘘管组织应送病理检查。 　　

4、伤口处理：每日更换敷料一次，最好在排便后进行，伤口内填充敷料逐渐减少，直到肛管内创口愈合为止。每隔数日做直肠指检可以扩张肛管，更可防止桥形粘连避免假愈合。 　

二.挂线疗法

是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘的方法。适用于距肛门3—5cm内，有内外口低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。被结扎肌肉组织发生血运障碍，逐渐坏死、断开，但因为炎症反应引起的纤维化使切断的肌肉与周围组织粘连．肌肉不会收缩过多且逐渐愈合、从而可防止被切断的肛管直肠环回缩引起的肛门失禁。手术在骶管麻醉或局麻下进行，将探针自外口插入后。循瘘管走向由内口穿出，在内口处探针上缚一消毒的橡皮筋或粗丝线．引导穿过整个瘘管，将内外口之间的皮肤切开后扎紧挂线。

肛瘘的治疗原则

肛瘘的治疗原则是手术为主，因为只有进行手术，才能找到原发的内口，并把感染的肛窦、肛门腺及其导管切除干净，这是肛瘘治疗的关键。 　　

• ①清除内口：手术时要找到原发的内口，并把感染的肛窦、肛门腺及其导管切除干净，这是肛瘘治疗的关键。 　　
• ②处理好瘘管及支管、死腔：要把瘘管的管道、支管、死腔等清除干净，以免术后复发。 　　
• ③保留肛管直肠环：肛瘘手术时，应明确诊断，查明内口及瘘管走向，保留肛管直肠环，以维持正常的肛门括约功能。

肛瘘的保守治疗

肛瘘的保守疗法，一般用于择期手术患者，目的是为了减轻症状和减少发作。 　　

• ①调理排便：保持大便通畅，防止腹泻或便秘，以减少粪便对肛瘘内口的刺激。 　　
• ②清洁肛门：每日用温盐水或高锰酸钾的溶液坐浴。且要勤换内裤。 　　
• ③适当用药：可适当使用抗生素口服，以控制炎症。也可适当使用药膏等局部涂抹或中药内服外用。

肛瘘的食疗法

• (1)黄鳝1条、瘦猪肉100克、黄芪25 克炒熟，加盐、糖、黄酒适量，去黄芪后食用。适用于虚型肛瘘病人。 　　
• (2)大米、小米各100克，洗净，放入锅内添入适量水煮开，待粥煮至半熟，加入豆浆500克搅匀煮熟，便可食用。适用于虚损患者，老幼皆宜。 　　
• (3)菊花6克、白糖6克、绿茶叶3克，放入茶杯开水冲沏，略闷片刻，淡香清雅，可清热解毒，利血脉，除湿痹，减轻肛瘘肿痛。

肛瘘术后的恢复时间

肛瘘术后的治愈时间的长短，与瘘管的大小，病情的复杂程度，病人的体质情况及手术方法有密切关系。肛瘘的手术方法有切开、挂线、切挂等疗法，其目的都是切开瘘道、暴露创面，祛腐生肌，使新鲜的健康肉芽组织从基底部结实地生长，直至创口愈合为止。一般来说，皮下肛瘘术后2周左右可治愈，单纯性低位肛瘘，大约需3周左右的时间才能渐愈；少数高位性难治瘘，疗程就相对更长一些。

手术护理

一、术后护理

采用常规方法，术后切口常规换药，中药坐浴，局部用药，抗生素静滴，加用康复新液，用医用纱布浸透药液后敷患处，感染创面先清创后，再用本品冲洗并用浸透的本品纱布填塞或敷用。 　　

二、肛瘘术后伤口的处理措施

在手术后24小时后，将伤口内的凡士林纱布及其他填充纱布取出，若创面较深较大，则可于48小时后取出，使患者排便，然后坐浴患处，并换药。每日一次直至伤口完全愈合。 　
　

换药时，伤口应保持引流通畅，药布放到伤口深处，即伤口底部，覆盖好肉芽组织，使其由深部向外生长，但不宜填塞太紧，以免妨碍愈合。同时要检查伤口情况，避免外部伤口粘连，早期愈合，而形成新的瘘管。对外部生长较快的肉芽要经常剪切，对已提前愈合的外部组织要提早切除，扩大外部引流口，使引流通畅。

女性肛瘘患者术后的护理

• ①及时认真地执行术后医嘱，注意用药后的反应。 　　
• ②嘱患者卧床休息，避免频繁过强的活动，指导患者适当的活动。 　　
• ③术后疼痛：手术后，随着麻醉作用的消退，一般都会感到伤口疼痛，使病人紧张不安。 　　
• ④注意观察伤口是否渗血。 　　
• ⑤术后尿潴留。 　　
• ⑥饮食。 　　
• ⑦帮助病人度过大便关，尽可能减少病人的痛苦。

肛瘘术后饮食

肛瘘病人在手术初期，宜食少渣柔软易消化的食物，一方面术后消耗较大，卧床时间长，消化功能减退，应尽可能 减轻消化道的负担；另一方面避免粗糙干硬的粪便对术后伤口的刺激，减轻疼痛。术后1周可增加饮量和品种，并增加下床活 动。伤口恢复后期，可多食一些高蛋白、富有营养的食物，如瘦肉汤、排骨汤、黑鱼汤、火腿汤、鸽子汤、鲜鸡汤、甲鱼汤 等，以增加营养，补充足量的蛋白质，有利于促进创面的愈合。此时如吃一些紫菜、海带等，可塔加和补充微量元素，对患者也很有益。

• 1.可可牛奶：牛奶半斤，可可粉6克，红糖10克，将可可粉、红糖放入杯中，把烧开的牛奶冲入杯子里，即可食用。可长期服用。 　　
• 2.绿豆襦米粥：绿豆50克，糯米100 克，加适量水文火煮成粥后即可食用。 　　
• 鳗鱼药膳：鳗鱼2条，除去内脏，用酒2杯，水1碗煮熟，加盐、醋吃。 　　
• 3.鸡蛋香瓜子汤：鸡蛋2枚，去壳，香瓜子30克，加水2碗，以砂糖调服。 　　
• 4.菠菜拌豆芽：菠菜100克，粉丝100克，豆芽50克，韭菜10克，凉拌即可。

肛瘘术后常见并发症

• 1、出血：有较大的血管破裂，出现活动性出血点，此时要用丝线结扎出血点来止血。 　　
• 2、尿潴留：术后第一次排尿困难，尤多见于老年前列腺肥大病人。术后疼痛、局部麻药过量也可引起排尿困难，一般按摩或热敷小腹、听流水声诱导排尿均可见效。 　　
• 3、创面假愈合：往往是换药不及时或不适当所致，有些是属于病人"体质性因素";造成的，此时只要重新切开假愈合的部分，使引流通畅即可，所以引流通畅很重要。 　　
• 4、感染：手术后只要坚持换药是不会感染的。如果感染，一定是粪便污染了创面，这时要清创，静脉点滴抗生素控制感染。

肛瘘产生癌变的原因

• 1.长期的慢性炎症刺激。炎症的长期存在，使得脓性分泌物及粪便从瘘管排出，从而刺激组织细胞异常增生，导致恶性病变。 　　
• 2.细菌感染。细菌长期存在于瘘管内，特别是绿脓杆菌或结核杆菌感染，可缠绵不愈，从而导致癌变。 　　
• 3.药物刺激。长期、大量使用各种局部外用药，经常刺激局部，导致癌变。

肛瘘的预防和保健

• 1、建立正常的膳食习惯，因肛瘘的发生与湿热有关，对于油腻饮食，可以内生湿热，所以不宜多吃。 　　
• 2、应多吃清淡含丰富维生素的食物，如绿豆、萝卜、冬瓜等新鲜蔬菜、水果 　　
• 3、对经久不愈的肛瘘多为虚证，饮食上多吃含蛋白质类食品，如瘦肉、牛肉、蘑菇等。 　　
• 4、及时治疗肛窦炎、肛乳头炎，以免发生肛管直肠周围脓肿及肛瘘。 　　
• 5、肛门灼热不适、肛门下坠者，要及时查清原因，及时治疗。 　　
• 6、防治便秘和腹泻，对预防肛管直肠周围脓肿有重要意义，因为大便干结容易擦伤肛窦，再加上细菌侵入而感染。腹泻者多半有直肠炎和肛窦炎的存在，可使炎症进一步发展。 　　
• 7、积极治疗，不积极治疗可能会引起肛管直肠周围脓肿的全身性性病，如溃疡性结肠炎、克隆氏病等。 　　
• 8、养成良好的排便习惯，每日排便后坐浴保持肛门清洁，对预防感染有积极作用。

肛瘘术后的饮食禁忌

• 1、忌食有刺激性的食物，如酒类，辣椒、大蒜等辛热之品。 　　
• 2、术后患者不宜禁食，应给软质普食，不要因为恐惧大便时疼痛而禁食或少食。 　　
• 3、宜食蜂蜜，每日清晨空腹服蜂蜜一杯，其有清热补中，润燥滑肠，为通调大便之佳品。 　　
• 4、多食蔬菜水果，如苹果、香蕉、梨等。 　　
• 5、宜食动物脂肪类食物，猪大肠有以肠补肠之功。久痔便血者，多伴有血虚，宜进食补气生血食物。 　　
• 6、宜食粗纤维食物，如芹菜、韭菜等。