新生儿颅内出血

颅内出血（intractanial hemorrhage）是新生儿常见的严重疾病，也是造成围生新生儿死亡的主要原因之一。以窒管膜下，脑室内出血最长见。

病史

孕龄不满32周，体重不足1500g，易发生脑室管膜下出血及脑室出血，发病率可达40%～50%。多发生于3日以内。

临床表现

常无兴奋过程，而抑制症状明显，如拒奶、嗜睡、反应低下、CT检查肌张力低下、拥抱反射消失。经常出现阵发性呼吸节律不整及呼吸暂停，伴发绀。晚期出现惊厥及昏迷。面色苍白、前囱膨隆、双眼凝视、瞳孔不等或散大固定、光反射消失。

实验室检查

1.血象
出血严重者，可有贫血，血红蛋白、血小板、血细胞比容下降。 　　
2.血液检查
生化检查有CPK-BB活性增高，血浆血栓素B2和6-酮-前列腺素比值增高有助诊断。血气分析呈代谢性及呼吸性酸中毒和低氧血症。其他可有间接胆红素增高，凝血酶原时间延长等。 　　
3.脑脊液检查
在蛛网膜下腔出血及脑室内出血时可阳性，临床常因脑脊液检查发现均匀一致的血性脑脊液而提示蛛网膜下腔出血的诊断，表现为均匀血性，皱缩红细胞，早期脑脊液红细胞数量和蛋白含量增高，部分病例白细胞增高，以后脑脊液变为黄色和葡萄糖降低。 　　
但是有些病例脑脊液不呈血性，如对硬膜下出血和脑实质出血诊断没有帮助，且有诱发脑疝可能。因此，腰椎穿刺检查正常亦不能排除本病，且病情危重时不宜进行此操作。因此不能将腰椎穿刺作为IVH的确诊手段。

辅助检查

1.颅透照
颅透照对诊断硬膜下血肿、脑穿通畸形或脑积水有一定意义。 　　
2.头颅超声
是诊断IVH的首选方法。床旁连续头颅超声对早产儿IVH的开始时间、出血部位及严重程度提供可靠的信息，而且价廉方便，无须搬动患儿，又无放射线损伤。极低出生体重儿是易发生IVH的高危人群，应常规进行头颅超声的筛查。在生后3天、1周、1个月时各查1次。 　　
通过头颅超声可将IVH分为4级。
Ⅰ级：出血限于室管膜下，不伴脑室内出血。
Ⅱ级：不伴脑室扩张的IVH。
Ⅲ级：IVH(>50%脑室区域)伴脑室扩大。
Ⅳ级：脑室内出血合并脑实质出血或脑室周围出血性梗死。检测到伴中线移位的大脑表面的硬膜下血肿，对幕上出血的诊断不及CT，对幕下出血的诊断不及MRI。 　　
3.头颅CT
CT是证实IVH的部位和程度的有效手段，对硬膜下出血、后颅凹出血、蛛网膜下腔出血和某些脑实质的损害，CT的诊断价值优于超声。但CT不能床旁进行，还有使患儿暴露于放射线的缺点，对后颅凹硬膜下出血和小脑出血的诊断价值不及MRI。
4.头颅X线摄片
枕骨分离和颅骨骨折可通过头颅X线摄片证实。 　　
5.经颅脑阻抗法
近年来有应用经颅脑阻抗法(transcephalic cerebral impedance)及Doppler技术测脑血流速度以检查颅内积液及预测治疗效果。 　　
6.头围
连续观察头围有助于监测脑室体积的变化。

治疗措施

1.防止继续出血，保暖、安静、活动、给氧，避免嚎哭加重出血，集中护理治疗。注意呼吸道通畅，无呕吐者可摾高上半身15～30度，以减颅压，有呕吐者为避免吸入，当以平卧、头偏一侧插胃管喂养为宜。若用静脉液体量限制在60ml/kg·d，再按呕吐、心肾功能情况的情加减。给维生素K15mg肌注或静注每日一欠，连用3天，早产儿酌减，加用维生素C，其它止血剂如止血敏等皆可选用，亦可输小量新鲜血或新鲜冷冻血浆10ml/kl补充凝血基质和纠正贫血。
2.对症处理
烦躁不安、抽搐可促使出血加重，应给氯丙嗪每次2mg/kg和苯巴比妥钠每次5～8mg/kg交替肌注，第3～4小时一次。症状控制后逐渐减量。亦可用负荷量苯巴比妥钠20mg/kg静注，以后用维持量2.5mg/kg每12小时一次。如与安定配合，止痉效果更好。如囱门饱满颅压明显增高者，需用脱水剂甘露醇，首剂0.5～0.75g/kg静推，以扣0.25g/kg一日4次。地塞米松0.5～1mg/kg静注，一日2～4次，有人认为能增加疗效。重者可加速悄每次1mg/kg，待颅压降低，脑水肿控制，遂可减量至停药，一般疗程为2～3天。
对于给氧仍有青紫，呼吸微弱、不规则者，需辅以人工呼吸机、并注意纠正酸中毒，维持良好灌注。 　　
有硬脑膜下血肿时，可多次作硬脑膜下穿刺加液，如3周后积液不干，可手术摘除积液囊。
3.保护脑组织
可给细胞色素C，辅酶A和ATP加入10%葡萄糖液中静滴，持续1～2周。此外，谷氨酸、r-氨酪酸，维生素B6、胞二磷胆硷、脑活素，脑复康可能对脑细胞功能恢复有帮助。
4.预防感染。可给抗生素。

预防

出生前应防止早产及避免窒息。孕妇须绝对卧床以减少子宫收缩，并可用拟β-肾上腺素能类药物如羟苄麻黄碱（Ritodrine）以推迟分娩。产程中对胎儿进行监护，如见宫内缺氧及出生时窒息，均及时抢救。分娩时尽量避免产伤，必要时作剖宫产。对可能早产的孕妇，宜在分娩前3天内应用地塞米松以促进肺成熟及减少呼吸窒息综合征的危险。预防出血倾向，可于分娩前10小时缓慢静注苯巴50mg，并在产前4～15小时顿服维生素K15～30mg。 　　
对＜1500g的未成熟儿生后6小时内可用苯巴比妥降低脑代谢率、清除自由基、减少脑血流量，抑制血压急剧上升。 　　
对于母乳喂养者应指导乳母多吃绿叶蔬苯及新鲜水果。对经常腹泻服抗生素者应给维生素K50～100μg/天，或每月注射维生素K1mg，患阻塞性黄疸或婴儿肝炎者，应给维持素K1缺乏所致的颅内出血。

预后

首先要诊断明确。轻型颅内出血几乎全部存活，后遗症0～10%；中型死亡率5%～15%，后遗症15%～25%；重型死亡率达50%～65%，后遗症65%～100%。常见的后遗症有脑积水，脑穿通性囊变，运动和智力障碍、四肢瘫痪、癫痫、肌张力低下等。