新生儿弥散性血管内凝血

弥漫性血管内凝血(disseminate dintravascular coagulation、DIC)不是一种独立性疾病，而是许多疾病严重阶段的并发症，其特点是机体在某些致病因素作用下，凝血系统被激活，凝血过程加速，微循环内发生纤维蛋白沉积和血小板凝集，导致血管内广泛微血栓形成，由于凝血因子被消耗，发生广泛出血。由于广泛形成微循环内微血栓，导致组织缺血、缺氧影响重要脏器功能以至发生器质性变化。

病因

新生儿DIC比较常见，这与新生儿某些生理特点有关：
1.免疫力低下易患重症感染。 　　
2.凝血因子下降各种凝血因子生理性下降，如纤维蛋白原和Ⅶ因子不能通过胎盘；由于肝脏合成功能不成熟，维生素K依赖因子普遍水平偏低尤以凝血酶原为明显。 　
3.反应性低下，调节功能差易出现低体温、呼吸及循环衰竭缺氧、酸中毒等，单核巨噬细胞系统的清除能力低。 　　
4.血液黏稠，呈高凝状态血液黏稠，呈高凝状态，纤溶活动较强。 　　
5.某些产科因素的影响 　　
(1)感染：严重感染是导致新生儿DIC的主要原因。 　　
(2)缺氧：缺氧导致酸中毒、血黏度增高。 　　
(3)寒冷损伤：由于寒冷及皮下脂肪变硬微循环灌流不足，毛细血管损伤。 　　
(4)溶血：由于红细胞破坏，释放大量磷脂类凝血活酶物质，促发DIC。 　　
(5)其他：早产儿因易发生各种疾病及凝血机制不完善，DIC发生率较高。 　　
某些产科因素，如胎盘早期剥离、前置胎盘、严重妊娠高血压等由于胎盘损伤释放组织凝血活酶进入胎儿循环，促发DIC。 　　

症状

1)出血 因凝血因子大量被消耗、血小板减少及继发纤溶亢进，发生出血。常见皮肤瘀点、瘀斑脐部渗血穿刺点渗血，严重者出现消化道、泌尿道、肺出血等全身广泛出血。 　　
2)休克 由于微循环广泛血栓形成，通路受阻，发生循环障碍，出现休克。 　　
3)栓塞 由于微循环广泛血栓形成，受累脏器发生缺氧缺血损伤，出现多脏器功能衰竭。 　　
4)溶血 因红细胞变形受损发生微血管病性溶血出现血红蛋白尿、黄疸、发热。 　　

诊断

1）新生儿出血症 首先应与维生素K缺乏所致新生儿出血症鉴别，婴儿一般情况好，血小板计数PT、PTT、纤维蛋白原正常，血中FDP正常维生素K治疗很快显效。
2）严重肝病 严重肝病时常有出、凝血检查异常，因有多发性出血、黄疸、意识障碍、肾功能衰竭、血小板和纤维蛋白原下降，凝血酶原时间延长，易与DIC混淆。应结合临床分析，肝病无血栓表现、3P试验阴性、FDP和优球蛋白溶解时间正常肝素治疗无效果等。
3）血栓性血小板减少性紫癜 本病是在毛细血管广泛形成微血栓：具有微血管病性溶血血小板减少性紫癜、肾脏及神经系统损害，极似DIC。但本病具有特征性透明血栓血栓中无红、白细胞，不涉及消耗性凝血，故凝血酶原时间及纤维蛋白原一般正常，有时亦可异常，病理活检可以确诊健康搜索。 　　
4）其他 此外，血友病先天性纤维蛋白原缺乏症等亦应排除原发性纤溶亢进极罕见，链激酶和尿激酶治疗是典型实例。本病和DIC极难鉴别，因为两者可由同一病因同时诱发，两者均有纤溶特点如出血、FDP升高。 　　
两者区别主要是纤溶部位，DIC继发纤溶是对血栓形成生理性反应，典型部位局限于微循环；原发纤溶是在大血管内皮细胞释放致活因子。

实验室检查

1血常规 　　
(1)血片检查：可见红细胞呈盔形、三角形、扭曲形及红细胞碎片。网织红细胞增多。 　　
(2)血小板计数：约93%出现血小板减少，呈进行性下降少于100×109/L(10万/mm3)，严重时少于50×109/L(5万/mm3)，常较早出现。周围血可见较多新生的、体积较大的血小板。血小板≤30×109/L时，有颅内出血的可能。 　　
2凝血检查 　　
(1)凝血时间(试管法)：正常为7～12分，在DIC高凝期缩短(≤6分)，但高凝期历时很短,进入消耗性低凝期则明显延长。 　　
(2)凝血酶原时间(PT)：DIC时90%可延长。新生儿PT正常值与日龄有关，有人认为生后4天内为12～20s(平均16s)。DIC诊断标准：日龄4天以内者≥20s，日龄在5天以上者≥15s。 　　
(3)白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)：国内正常新生儿脐血测定结果基本与年长儿相仿(37～45s)。一般认为＞45s可作为DIC诊断标准。 　　
(4)纤维蛋白原测定：新生儿正常值为1.17～2.25g/L(117～225mg/dl)年长儿为2～2.5g/L (200～250mg/dl)，纤维蛋白原＜160mg，有参考价值。用半定量测定法，小于1∶32相当于小于1.6 g/L (160mg/dl)]，小于1.17g/L(117mg/dl)为诊断标准。DIC时纤维蛋白原极度低下则提示预后不良。 　　
3纤溶检查 　　
(1)血浆凝血酶时间(TT)：新生儿正常值为19～44s(年长儿16.3s)FDP有抗凝血酶作用，纤溶亢进时FDP增多，使TT延长比对照组超过3s便有诊断意义但要注意，纤维蛋白原极度减少时亦可引起TT延长。 　　
(2)血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)：DIC时，因继发性纤溶亢进，FDP与纤维蛋白单体形成的复合物增多，本实验为阳性要注意的是约65%婴儿出生后24h内纤溶活力增加，可有FDP，但24h以后如果3P试验仍阳性则有病理意义另外在DIC晚期，由于凝血因子被消耗及FDP的抗凝血酶作用，或因FDP已被单核-巨噬细胞系统清除，3P试验可转为阴性。故3P试验阴性不能排除D1C。 　　
(3)优球蛋白溶解时间：是反映纤溶活力的一项指标，DIC时由于继发性纤溶亢进，纤溶酶活性增强故优球蛋白溶解时间缩短。正常新生儿生后3～7天内生理性纤溶活力增加，优球蛋白溶解时间为84min，后转为正常，为≥120minDIC时常＜90min。本试验不十分敏感，一般不做此试验 　　
此外，近年来也用几项新的实验指标，如抗凝血酶Ⅱ(AT-Ⅱ)、Ⅶ及Ⅴ因子、血小板B-血栓球蛋白(B-TG)等。 　　
综合上述各项实验室检查，可分为两类： 　　
① DIC筛选试验：血小板减少；PT延长；KPTT延长；血浆纤维蛋白原减少。 　　
②有助于DIC确诊的试验：FDP增多；Ⅶ及Ⅴ因子减少，凝血酶时间延长(不为鱼精蛋白纠正) 　　
其它辅助检查：根据原发病因和病情选择B超、CT、X线等各种影像学检查，以明确诊断和鉴别诊断并指导治疗和判断预后。

治疗

1病因治疗
积极治疗原发病，抗感染，清除病灶。
2改善微循环和纠正电解质紊乱。 　　
(1)低分子右旋糖酐：多用低分子右旋糖酐扩充血容量修复破损的血管内皮，改善微循环10～15ml/kg静滴，2～3次/d，但在DIC晚期心功能不良时慎用。 　　
(2)及时纠正酸中毒：对重危患儿出现的酸中毒应及时予以纠正 　　
3抗凝疗法 　　
(1)肝素：肝素首选最佳使用期为早期高凝状态，在纤溶亢进期应与抗纤溶剂及补充凝血因子合用。推荐量为0.25～0.5mg/kg，溶于10%葡萄糖液10～15ml 于1h内静脉滴入必要时每4～6小时重复1次。有效者渐减量。如用肝素后出血加重则停用，并用等量硫酸鱼精蛋白中和。 　　小剂量肝素法：0.05～0.5mg/kg。 　　
法安明 (达肝素钠)半衰期长200U/kg皮下注射1次/d，或100U/kg，2次/d早期使用小剂量肝素，20U/kg皮下注射，2～3次/d。 　　
监测凝血时间，维持20～30min(试管法)。 　　
(2)ATⅢ：加强肝素的作用，30U/(kg·d)，静脉滴注。　　
(3)抗血小板凝聚药：常用双嘧达莫(潘生丁)，每次5～10mg/kg，1～2次/d。 　　
4纤溶抑制剂 高凝期和消耗低凝期忌用继发纤溶亢进是严重出血主要原因时，与肝素合用，常用氨基己酸及抑肽酶。 　　
5补充疗法 在DIC得到控制、肝素化后进行，以免促进凝血、加重DIC主要补充被消耗的血小板和凝血因子新鲜血(6h内)血浆血小板。