新生儿化脓性脑膜炎

新生儿化脓性脑膜炎(purulentmeningitisofnewborn)以下简称化脑，是新生儿期化脓菌引起的脑膜炎症。化脑是常见的危及新生儿生命的疾病，本病常为败血症的一部分或继发于败血症，但有的患儿无败血症症状而仅有暂时的菌血症也可作为一种局部感染而存在。其发病原因是由于产前其母患有严重的细菌感染；出生时分娩时间长，羊膜早破或助产过程中消毒不严格，生后细菌通过脐部皮肤、黏膜、呼吸道及消化道侵入人体而发病。少数病例细菌从中耳炎、颅骨裂、脊柱裂、脑脊膜膨出，皮肤黏膜窦道直接进入脑膜引起炎症。其临床症状常不典型(尤其早产儿)主要表现烦躁不安、哭闹尖叫、易激惹、严重者昏迷抽搐。有时表现反应低下、嗜睡拒奶等症状。故疑有化脓性脑膜炎时应及早检查脑脊液早期诊断，及时彻底治疗，减少死亡率和后遗症。 　　
患者常在生后1周尤其头3天内出现一系列脑功能障碍表现。如烦躁不安或嗜睡、吐奶、尖叫、抽搐等症状鶒轻症患者预后良好，病情危重者，病死率高。因此，预防本症首先应在怀孕后定期到医院进行产前检查并在医院分娩，积极做好围生期保健，推广正确的复苏方法，降低窒息发生率，HIE的发病率和危害性就可明显降低，近年中国一些大城市HIE的发病率已开始降低。

病理

脑膜和脑室膜的炎症明显，布满脓性渗出液，大肠杆菌引起的脑膜炎都有脑室膜炎，约一半病例由于第四脑室的马氏孔和路氏孔被脓液堵塞而并发脑积水，少数病例并发硬脑膜下积液和脑脓肿。不少病例有不同程度的静脉炎和动脉炎。

病因

以大肠杆菌（多含有K1抗原）、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌为最多见，其他也有由变形杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌和不动杆菌引起的脑膜炎，至于脑膜炎双球菌、流感杆菌、李司忒菌则很少见。欧美国家则以GBSⅢ型和大肠杆菌为最多见。 　
引起新生儿缺氧缺血性脑损害的因素很多：
1.缺氧 　　
(1)围生期窒息：包括产前、产时和产后窒息，宫内缺氧、胎盘功能异常、脐带脱垂、受压及绕颈；异常分娩如急产、滞产胎位异常；胎儿发育异常如早产、过期产及宫内发育迟缓。 　
(2)呼吸暂停：反复呼吸暂停可导致缺氧缺血性脑损伤。 　　
(3)严重肺部感染：新生儿有严重呼吸系统疾病，如严重肺部感染也可致此病。 　　
2.缺血 　　
(1)严重循环系统疾病：心搏骤停和心动过缓，严重先天性心脏病，重度心力衰竭等 　　
(2)大量失血：大量失血或休克健康搜索。 　　
(3)严重颅内疾病：如颅内出血或脑水肿等。 　　
在HIE病因中新生儿窒息是导致本病的主要原因产前和产时窒息各占50%和40%，其他原因约占10%。

临床表现

主要临床表现为意识障碍、肌张力低下、中枢性呼吸衰竭。病情轻重不一，可分为轻、中、重三度。轻度24h内症状明显，以兴奋症状为主，以后逐渐减轻，无意识障碍。中度有嗜睡及肌张力低下约50%的患儿出现惊厥。重度患儿抑制症状为主，表现为昏迷、肌张力低下呼吸暂停，生后12h以内出现惊厥。重度患儿病死率高，存活者多留有严重的后遗症。 　　
患儿有严重的宫内窘迫或出生时严重窒息史出生后12～24h内出现神经系统症状意识、肌张力改变、原始反射异常、惊厥和脑干受损等表现
1.轻度主要表现为兴奋，易激惹，肌张力正常，拥抱反射活跃，吸吮反射正常，呼吸平稳，无惊厥。症状多在3天内逐渐消失，预后良好。 　　2.中度表现为嗜睡或抑制，肌张力降低，吸吮反射和拥抱反射减弱，约半数病例出现惊厥。足月儿上肢肌张力降低比下肢严重提示病变累及矢状窦旁区。早产儿如表现为下肢肌张力降低比上肢重，则提示病变为脑室周围白质软化。如症状持续7～10天以上，可能有后遗症。 　　
3.重度患儿处于昏迷状态，肌张力极度低下，松软，拥抱反射、腱反射消失，瞳孔不等大，对光反应差前囟隆起惊厥频繁，呼吸不规则或暂停，甚至出现呼吸衰竭。重度患儿病死率高，存活者常留后遗症。　　
若缺氧缺血发生在出生前几周或几个月时，患儿在出生时可无窒息，也无神经系统症状但在数天或数周后出现亚急性或慢性脑病的表现，临床上较难与先天性脑畸形或宫内病毒感染相区别。 　　
当细菌侵犯到大脑表面的一层薄膜时，就发生了化脓性脑膜炎。新生儿脑膜炎的表现是很不典型的。早期症状主要是吮奶无力或不吃奶，呕吐、精神不好、想睡、或不停地吵闹。有时患儿爱躺着，但当换尿布或抱起而触及两下肢时，会突然尖叫、惊跳。细心的父母还会发现小儿双眼呆直，眼珠上翻，前囱比平时略高，抚摸时有紧张的感觉，有时可见面部肌肉小抽动。比较特殊的表现有挤眉弄眼，口唇不断作吮乳动作，或口角向一边歪斜。多数病儿有发热，少数全身发凉，体温不升。病情进一步加重时则出现四肢抽动，面色发育，口吐白沫等危症表现。发现上述任何症状，都要急送医院。 　　

并发症

常合并吸入性肺炎，常并发颅内出血、脑水肿脑实质坏死及脑积水，脑性瘫痪、智力低下、癫痫、耳聋、视力障碍等。

诊断

新生儿HIE的诊断主要依据病史和临床表现但同时要做影像学和其他检查，对病情严重程度及预后进行评价。 　　
1.病史有明确围生缺氧史，特别是围生重度窒息史患儿。 　　
2.神经系统症状体征生后1周尤其头3天内出现异常神经症状，病情较重时前囟饱满、惊厥、中枢性呼吸衰竭等。 　　
3.合并症常合并吸入性肺炎，严重时可同时存在颅内出血 　　
4.辅助检查颅脑CT及颅脑B超检查对诊断、分度、估计预后及鉴别诊断有一定意义。 　　

鉴别诊断

注意与宫内感染、中枢神经畸形颅内出血等疾病鉴别。 　　
1.新生儿颅内出血CT检查可证实为颅内出血，可明确显示出血的类型、位置、形态大小范围、出血量和对周围脑组织的压迫情况；而HIE病理变化包括脑水肿脑组织坏死和颅内出血。这些病理改变可由临床表现及CT扫描证实。　　
2.头颅的先天畸形和病毒感染若缺氧缺血发生在出生前几周或几个月时，患儿在出生时可无窒息也无神经系统症状，但在数天或数周后出现亚急性或慢性脑病的表现，临床上较难与先天性脑畸形或宫内病毒感染相区别。CT检查可反映头颅的先天畸形病原学和血清特异抗体检查有利于病毒感染性疾病的鉴别。

治疗

治疗原则以控制惊厥和脑水肿、对症及支持疗法为主。给氧、改善通气、纠正酸中毒纠正低血糖；保持血压稳定，保证充分的脑血流灌注，必要时可用多巴胺滴注。 　
HIE是一个多环节、多因素的病理生理过程，患儿对缺氧的耐受性差异很大，因此，HIE的治疗应当根据病人的特点，在缺氧缺血的不同阶段进行针对性的个体化联合治疗，才能提高疗效、减少毒性反应。应当强调，一些基本的治疗方法仍然是非常重要的，而一些疗效不明确的过多治
疗并不合适。
1.监护对HIE患儿应密切监护，不仅观察神经系统症状，还要监护各脏器损害情况。 　　
2.维持组织最佳的氧合和灌流重度窒息患儿PaCO2常升高，应改善通气，但要防止PaCO2过低而致脑血流减少尤其是早产儿可造成脑室周围白质软化，近年发现轻度高碳酸血症有神经保护作用。严重缺氧的新生儿出生时常有低血压可给予多巴胺和多巴酚丁胺，维持收缩压在50mmHg以上，有利于改善肾脏的灌流和心肌收缩力。由于缺氧后脑血流自主调节功能障碍，应尽量避免血压的剧烈波动而致颅内出血。 　　
3.降低颅内压对脑水肿的处理应从适当控制液体量入手，若有明显颅高压症状和体征，可予甘露醇治疗每次0.25g/kg，间隔4～6h一次。甘露醇虽能减轻脑水肿，但不能改善最终脑损伤的程度，这与成年动物实验结果不同，成年动物脑水肿可加重组织坏死，早期使用甘露醇可减轻HIE的损害程度，而新生儿颅压增高时，由于可通过颅缝和囟门缓冲减压，对脑灌注的影响不大，因此缺氧缺血后预防性地应用甘露醇无明显神经保护作用至于地塞米松对血管源性脑水肿有效，但不能减轻细胞毒性脑水肿，而HIE的脑水肿以细胞毒性为主。虽有动物实验提示预防性应用地塞米松可减轻HIE，但未能证实缺氧缺血后应用地塞米松有神经保护作用。
4.控制惊厥首选苯巴比妥，苯巴比妥不仅可镇静、止痉且可降低脑代谢率，改善脑血流，减轻脑水肿，还有清除自由基的作用。因此有建议对重度窒息患儿早期(6h以内)预防性应用苯巴比妥，然而近年的研究未能证实早期应用苯巴比妥的有益效果，所以目前仍推荐在症状出现后才开始抗惊厥治疗。可用苯巴比妥，负荷量15～20mg/kg，缓慢静脉注射或肌注，如未能止痉，隔30min加用5mg/kg，直至负荷量30mg/kg，给负荷量24h后给维持量每天5mg/kg分1～2次口服或肌内注射共7天。 　　
5.维持血糖水平动物实验证实低血糖会加重HIE而高血糖能降低脑损害的程度。因此在新生儿缺氧时应维持血糖水平在正常水平(70～120mg/dl) 　　
6.其他治疗在HIE的治疗方面有关高压氧、脑代谢激活剂、纳洛酮、维生素C等的应用尚存在许多争议有待于进一步深入研究应采用严格的随机对照多中心临床试验。 　　
7.早期康复干预0～2岁小儿脑处于快速发育的灵敏期，可塑性强，因此对HIE患儿尽早开始感知刺激和动作训练可促进脑结构和功能代偿，有利于患儿的恢复和减轻后遗症。

护理

新生儿化脓性脑膜炎是指在新生儿期内由化脓菌引起的脑膜炎症。常继发于败血症或为败血症的一部分，是新生儿期严重的急性感染性疾病。发病率较高，足月儿为 0.5‰～1‰，早产儿比足月儿高4倍.病死率可高达50%，存活者中50%可发生脑积水，失明，智力低下等神经系统后遗症。 　　
1、按儿科一般护理常规，昏迷者按昏迷护理常规。 　　
2、昏迷、持续惊厥或休克患儿，应专人守护。监护呼吸、脉搏、体温、血压及病情变化，大小便次数及出入量。 　
3、做好急救准备，发现惊厥、昏迷或病情骤变等，及时报告医师处理。 　　
4、饮食应少量多餐，食后少动，避免呕吐，若病情许可，可竖直抱起或抬高床头约20min。吞咽困难可用鼻饲。使用磺胺或肾毒性抗生素者，应给予充足的液体。 　
5、保持呼吸道通畅，呕吐时头侧向一方，及时清除鼻咽部分泌物及呕吐物，以防吸入性窒息。注意口腔护理。

预防

化脓性脑膜炎属严重疾病，病死率高，存活者易留有后遗症如脑积水、癫痫、智能低下和神经系统后遗症。早治比晚治预后好。因此有人主张对明确诊断败血症的患儿应常规性作脑脊液检查，以便早期诊断化脑。积极治疗败血症也是预防措施。

预后

轻症患者预后良好，HIE的近期不良预后是早期新生儿死亡，远期不良预后多为脑神经损害的后遗症。后遗症常见的有发育迟缓、智力低下痉挛性瘫痪、癫痫等、耳聋、视力障碍等。在存活病例中缺氧缺血越严重，脑病症状持续时间越长者，越容易发生后遗症且后遗症越重。

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