慢性阻塞性肺病

慢性阻塞性肺病（COPD）是一个概括的名称，该名称含概两种主要的失调－肺气肿及慢性支气管炎，这两种疾病的特征是空气无法顺畅地流入及流出肺部。肺气肿及慢性支气管炎通常是共存的。因此医生一般会统称这两种疾病为慢性阻塞性肺病（COPD）。
慢性阻塞性肺病是一种渐进恶化的气道疾病，特征是病人的肺部会渐渐失去功能。它是一种可以预防可以治疗的疾病，有一些明显的肺外效应，可加重一些患者疾病的严重程度，以不完全可逆的气流受限为特征。气流受限呈进行性加重，多与肺部对有害的颗粒和气体的异常炎症反应有关。COPD 的自然病程是可变的，且每个病人的病程都不一样。一种进行性加重的疾病，特别是当病人持续暴露于有害环境时。 COPD对病人的影响不仅取决于气流受限的程度，还取决于症状（特别是气促和活动能力的下降）的严重程度，全身效应以及有无合并症。

病因和发病机制

确切的病因不清楚。与下列导致慢性支气管炎的因素有关。
一、吸烟
为重要的发病因素，烟草中含焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低；支气管粘液腺肥大、杯状细胞增生，粘液分泌增多，使气道净化能力下降；支气管粘膜充血水肿、粘液积聚，容易继发感染，慢性炎症及吸烟刺激粘膜下感受器，使副交感神经功能亢进，引起支气管平滑肌收缩，气流受限。
烟草、烟雾还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2～8倍，烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率越高。
二、职业性粉尘和化学物质
当职业性粉尘及化学物质，如烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等，浓度过大或接触时间过长，均可能产生与吸烟无关的COPD。
三、空气污染
大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等损伤气道粘膜和其细胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘液分泌增加，为细菌感染增加条件。
四、感染
感染是COPD发生发展的重要因素之一。病毒、细菌和支原体是本病急性加重的重要因素。病毒主要为流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等；细菌感染以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌为多见。
五、蛋白酶一抗蛋白酶失衡
蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能。其中α1一抗胰蛋白酶(α1一AT)是活性最强的一种。蛋白酶和抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。
六、其他
如机体的内在因素、自主神经功能失调、营养、气温的突变等都有可能参与COPD的发生、发展。

病理改变

COPD的病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。支气管粘膜上皮细胞变性、坏死，溃疡形成。纤毛倒伏、变短、不齐、粘连，部分脱落。缓解期粘膜上皮修复、增生、鳞状上皮化生和肉芽肿形成。杯状细胞数目增多肥大，分泌亢进，腔内分泌物潴留。基底膜变厚坏死。支气管腺体增生肥大，腺体肥厚与支气管壁厚度比值常大于O．55～0．79(正常小于0.4)。
各级支气管壁有各类炎症细胞浸润，以浆细胞、淋巴细胞为主。急性发作期可见到大量中性粒细胞，严重者为化脓性炎症，粘膜充血、水肿、变性坏死和溃疡形成，基底部肉芽组织和机化纤维组织增生导致管腔狭窄。炎症导致气道壁的损伤和修复过程反复循环发生。修复过程导致气道壁的结构重塑，胶原含量增加及疤痕形成，这些病理改变是COPD气流受限的主要病理基础之一。
肺气肿的病理改变可见肺过度膨胀，弹性减退。外观灰白或苍白，表面可见多个大小不一的大泡。镜检见肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大泡，血液供应减少，弹力纤维网破坏。细支气管壁有炎症细胞浸润，管壁粘液腺及杯状细胞增生、肥大，纤毛上皮破损、纤毛减少。有的管腔纤细狭窄或扭曲扩张，管腔内有痰液存留。细支气管的血管内膜可增厚或管腔闭塞。按累及肺小叶的部位，可将阻塞性肺气肿分为小叶中央型肺气肿小叶中央型，全小叶型及介于两者之间的混合型三类。其中以小叶中央型为多见。小叶中央型是由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，其特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区。全小叶型是呼吸性细支气管狭窄引起所属终末肺组织，即肺泡管一肺泡囊及肺泡的扩张，其特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内。有时两型同时存在一个肺内称混合型肺气肿。多在小叶中央型基础上，并发小叶周边区肺组织膨胀。
对于有COPD高危因素的人群，应定期进行肺功能监测，以尽可能早期发现COPD并及时予以干预。

症状体征

一、症状 起病缓慢、病程较长。主要症状：
1．慢性咳嗽
随病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。
2．咳痰
一般为白色粘液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。
3．气短或呼吸困难 早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。是COPD的标志性症状。
4．喘息和胸闷 部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。
5．其他 晚期患者有体重下降，食欲减退等。
二、体征 早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：
1．视诊及触诊
胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽(桶状胸)。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱。
2．叩诊
肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。
3．听诊
两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性哕音和(或)湿性啰音。

并发症

一、慢性呼吸衰竭
常在COPD急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和(或)高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。
二、自发性气胸
如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，通过X线检查可以确诊。
三、慢性肺源性心脏病
由于COPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。

治疗

一、稳定期治疗
1．教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。
2．支气管舒张药的使用
短期按需应用以暂时缓解症状，长期规则应用以预防和减轻症状两类。
(1) β2肾上腺素受体激动剂：
主要有沙丁胺醇(salbutamol)气雾剂，每次100～200μg(1～2喷)。雾化吸人，疗效持续4～5小时，每24小时不超过8～12喷。特布他林(terbutaline)气雾剂亦有同样作用。
(2)抗胆碱药：
是COPD常用的制剂，主要品种为异丙托溴铵(ipratropium)气雾剂，雾化吸入，起效较沙丁胺醇慢，持续6～8小时。每次40～80μg(每喷20μg)，每天3～4次。
(3)茶碱类：
茶碱缓释或控释片，0．2g，早、晚各一次；氨茶碱(aminophylline)，0．1g，每日3次。
除以上支气管舒张剂外，尚有沙美特罗(salmeterol)、福莫特罗(formoterol)等长效8：肾上腺素受体激动剂，必要时可选用。
3．祛痰药
对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索(ambroxol)，30mg，每日3次，或羧甲司坦(carbocisteine)0．5g，每日3次。
4．氧疗
长期家庭氧疗(LTOT) 对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。对血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响。LTOT指征：
①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88％，有或没有高碳酸血症。
②PaO255～60mmHg，或SaO2<89％，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(血细胞比容>0．55)。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0～2.0L／min，吸氧时间>15h／d。目的是使患者在海平面，静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和(或)使SaO2升至90%。
二、急性加重期治疗
1．确定急性加重期的原因及病情严重程度。最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。2．根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。
3．支气管舒张药 药物同稳定期。
有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸人治疗，如应用沙丁胺醇2 500μg或异丙托溴铵500μg，或沙丁胺醇1 000μg加异丙托溴铵250～500μg通过小型雾化吸入器给患者吸入治疗以缓解症状。
4．控制性吸氧
发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里(Venturi)面罩吸氧。鼻导管给氧时，吸人的氧浓度与给氧流量有关，估算公式为吸入氧浓度(％)== 2l+4×氧流量(L／min)。一般吸人氧浓度为28 9／6～30％，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。
5．抗生素
当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。如给予β内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂；第二代头孢菌素、大环内酯类或喹喏酮类。如门诊可用阿莫西林／克拉维酸、头孢唑肟O．25g每日3次、头孢呋辛0．5g每日2次、左氧氟沙星0．2g每日2次、莫西沙星或加替沙星0．4g每日一次；较重者可应用头孢曲松钠2．0g加于生理盐水中静脉滴注，每天1次。住院患者当根据疾病严重程度和预计的病原菌更积极的给予抗生素，一般多静脉滴注给药。
6．糖皮质激素
对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30～40mg／d，也可静脉给予甲泼尼龙。连续5～7天。

预防

COPD的预防主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。
1.戒烟是预防COPD的重要措施，也是最简单易行的措施，在疾病的任何阶段戒烟都有益于防止COPD的发生和发展。
2.控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入，可减轻气道和肺的异常炎症反应。
3.积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系统感染，可能有助于减少以后COPD的发生。
4.流感疫苗、肺炎链球菌疫苗等对防止COPD患者反复感染可能有益。
5.加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力，可帮助改善机体一般状况。