妊娠合并甲亢与胎儿窘迫

　甲状腺功能亢进(简称甲亢)是体内甲状腺激素分泌过多引起机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进所致的内分泌疾病。妊娠合并甲亢的发病率国内报道为0．1％-0．2％。由于妊娠期各种内分泌腺及各器官系统都会发生一系列生理变化，故妊娠合并甲亢在诊断、治疗上与非孕期不尽相同。

　　引起甲亢最常见的原因是毒性弥漫性甲状腺肿(Graves disease)也称格雷夫斯病，是一种器官特异性自身免疫性疾病，约占所有甲亢患者的85％，生育年龄妇女发病率高。

　　一、妊娠对甲亢的影响　　

　　1．甲状腺体积增大，功能相对活跃。

　　2．妊娠最初3个月甲亢可能加重。

　　3．妊娠中晚期病情缓解。

　　4．产后部分患者可能病情一时性加重。

　　5．分娩或手术、疼痛、紧张、出血等可诱发甲亢危象。

　　二、甲亢对妊娠的影响

　　1．轻症或经治疗控制良好的甲亢患者，对妊娠影响不大。

　　2．中、重症或控制不当的患者，常合并月经异常，致受孕率低，妊娠后易出现流产、早产、胎儿室内生长受限、妊娠高血压疾病、围产儿死亡率增高、产时宫缩乏力、产褥感染发生率增高。

　　3．甲亢患者血液中有类似促甲状腺激素的免疫球蛋白TSI(TSAb)，可通过胎盘致胎儿和新生儿甲亢；某些抗甲状腺药物可通过胎盘致胎儿、新生儿甲低，有的药物尚可致胎儿畸形。

　　三、妊娠合并甲亢的诊断

　　1．与正常妊娠类似甲亢的症状鉴别：正常妊娠时母体出现一些代谢亢进的表现即心率加快、心搏量增加、甲状腺增大30％,-40％、多汗、怕热、食欲亢进；实验室检查TT3、TT4轻度增高。

　　2．甲亢的症状体征

　　①心悸，休息时心率>100次／分；②食欲亢进，进食多的情况下体重不增加；③脉压差增大>50mmHg；④大便稀软，次数增多：⑤怕热多汗，皮肤潮红，皮温升

高；⑥甲亢三大主征：甲状腺弥漫性肿大，突眼，手震颤。

　　3．实验室检查：诊断甲亢的重要手段。

　　4．妊娠期甲亢的诊断标准

　　①高代谢群症；②TT4≥180．6mmol／L，TT3≥3．54mmol／L。③轻度甲亢：180．6mmol≤rr4≤1．4倍Tr4正常值上限。中度甲亢：TT4>1．4倍TT4正常值上限。重度甲亢：甲亢危象、甲亢性心脏病、心力衰竭以及心肌病等。

　　四、妊娠合并甲亢的处理

　　1．孕前：①甲亢病情稳定1-3年，最好治愈后再怀孕；②在用放射性碘治疗期

间不能妊娠。⑧病情稳定，已经怀孕者服相对安全的PIU维持。

　　2．孕期：内分泌医生与产科医生共同管理病人。

　　①注意孕妇体重，宫高，腹围增长。

　　②每1-2周B超检查，估算胎儿体重，预防和治疗FGR。

　　⑧预防妊娠高血压疾病及甲亢危象。

　　④防止早产，避免用β受体兴奋剂，用硫酸镁。

　　⑤32周后每周一次NST。

　　⑥孕37-38W住院，决定分娩方式。

　　⑦孕期服用相对安全的PIU，维持甲状腺功能在正常的高值，TT4<正常值上限的1．4倍为宜。

　　⑧警惕胎儿甲低：胎儿体重增长慢、胎心慢、胎动减少，羊水偏少。

　　3．分娩时处理

　　①除有产科因素外，尽量阴道分娩。

　　②全程吸02、胎心监护、输液补充能量，缩短第二产程。

　　⑧测BPJP、T，Q2~4h，警惕甲亢危象发生。

　　④产程不顺利时放宽剖宫产指征。

　　⑤临床后用抗生素预防感染。

　　⑥预防产后出血。

　　⑦新生儿出生时留脐血查丁3、T4、TSH；若孕妇系Grave’s病，则留脐血查TSAb；检查甲状腺大小，出生后观察新生儿有无甲亢或甲低表现。

　　4．产褥期处理

　　①产后免疫抑制解除，免疫反跳，甲亢病情有加重倾向，故产后宜加大抗甲状腺药物剂量。

　　②出院前复查甲状腺功能，产后1月再次复查，调整药物剂量。

　　⑧母亲服PTU期间可以哺乳，但最好定期监测婴儿甲状腺功能。