女性生殖器官结核

女性生殖器官结核(genital tuberculosis)是由结核杆菌引起的继发性生殖器官的炎症病变。原发病灶大多数在肺、胸膜，潜伏期长达数年，因此，当发现生殖器结核时，原发病灶可能已消失；其次为腹膜结核；少数由男性泌尿生殖道结核通过性交传播。血行播散约90%先侵及输卵管，再蔓延至子宫内膜，而卵巢、宫颈、阴道、外阴部受累极少。本病病程缓慢，常无症状，易被忽视。

病原菌

结核杆菌是一类细长的杆菌，有分枝生长趋势，属分枝杆菌属，延长染色时间才能着色，一旦着色后可抵抗盐酸酒精的脱色作用，故又称抗酸性杆菌。本菌属种类颇 多，对人类有致病力的一般为人型及牛型两种，前者首先感染肺部，后者则着先感染消化道，然后再分别经过各种途径传播到其他器官，包括生殖器官。近年来许多 国家重视非典型分枝杆菌对人类的感染，其中有引起人类结核样病变的类结核杆菌。我国非典型分枝杆菌肺部感染的发病率约占分枝杆菌肺部感染的4.3%。

传播途径

感染以继发性为主，主要来源于肺和腹膜结核。传播途径可能有以下几种：
（一）血行传播：为传播的主要途径。结核菌首先侵入呼吸道。动物实验证明，注入2～6个结核菌即能产生病变，并迅速传播，在肺、胸膜或附近淋巴结形成病灶，然后经血循环传播到内生殖器官，首先是输卵管，逐渐波及子宫内膜及卵巢。子宫颈、阴道、外阴感染少见。
（二）腹腔内直接蔓延：结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结结核干酪样变破裂或肠道、膀胱结核与内生殖器官发生广泛粘连时，结核杆菌可直接蔓延到生殖器官表面。输卵管结核常与腹膜结核并存，可能先有输卵管结核再蔓延波及腹膜或反之。亦可能双方均系血行播散的结果。
（三）淋巴传播：病菌由腹内脏器结核病灶，如肠道结核，通过淋巴管逆行传播到内生殖器官，由于需要逆行播散，所以少见。
（四）原发性感染：女性生殖器官直接感染结核，形成原发病灶的可能性还有争论。男性泌尿生殖系统结核（如附睾结核）患者，通过性交直接传染其性偶，形成原 发性外阴或宫颈结核，虽曾见诸文献报道，但精液内不常发现结核杆菌，并在这些病例中不可能排除在肺或其他部位存在早期无症状的原发性病灶。**

**临床表现

女性生殖器官结核，因病程缓慢，病变较为隐伏，临床表现随病程轻重和久暂而有很大差异，有的除不孕外可无任何症状与体征，而较重病例除有典型的生殖器官的结核性改变外，尚有全身明显症状。
1.不孕
不孕是生殖器结核的主要症状，以不孕为唯一主诉，就医求治，经检查获得诊断的占生殖道结核病人的40～50%，据统计，本病患者基本上都有原发或继发不 孕，尤以前者为主，可达85%。因输卵管首先受累，病变常致伞端或其他节段阻塞、狭窄、或因间质炎症，使输卵管蠕动异常或粘膜纤毛破坏，影响精子或受精卵 的输送而致不孕。子宫内膜结核妨碍受精卵着床而造成不育或流产。
2.下腹坠痛
占病人主诉的第二位，约占25～50%，一般为长期下腹隐痛，月经前加重，如合并继发化脓菌感染，则有明显的腹痛、发热、压痛性包块等类似急性盆腔炎的表现。
3.不规则子宫出血
一般月经不受影响，当引起盆腔器官瘀血或子宫内膜有炎性改变时亦可出现各种各样的月经变化。
4.白带增多
因盆腔或子宫内膜结核病变均可发生白带增多。特别是宫颈结核时，其分泌物呈脓性或脓血性，有时甚至有接触性出血或臭性脓血带。
5.合并有其他器官结核
生殖器结核患者往往合并其他器官结核，如仔细询问病史，细致进行全身检查（包括丝检查），至少80%以上有过生殖器官外结核病灶。与其他器官活动性结核病灶并存者约占10%，最常见者为肺结核、胸、腹膜结核，其次为肾、骨结核。
5.全身症状
生殖器官结核患者可有结核病的常见症状：疲劳、乏力、食欲不振、体重减轻、持续傍晚体温轻度升高，盗汗等慢性消耗症状，但多数患者缺乏自觉症状，常在系统体检时发现，实际病人中真正发热者较自觉发热者多一倍，月经期更明显。
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诊断依据**
1.多有不孕史。月经可不受影响，但亦有不规则、过多、过少、稀发甚至闭经者。可有白带增多及下腹坠痛等。
2.可有生殖器官以外结核病史或有家族结核病史。
3.未婚女性有附件炎性肿块者，多为附件结核。慢性附件炎久治不愈者，亦应考虑为结核性。
4.多数无全身症状，偶有低热、消瘦、无力等。血白细胞总数可正常或稍多，淋巴细胞增多，血沉稍快。有继发性混合感染时，可出现急性输卵管卵巢炎症甚至脓肿的症候，如高热、腹痛、血白细胞计数及血沉增快等。
5.特殊检查：
①月经前1～2天内或月经来潮l2h内行诊断性刮宫，注意在子宫角处取材，病理检查可能发现子宫内膜结核；
②子宫输卵管碘油造影：可能发现 宫腔狭窄、变形和(或)输卵管阻塞、僵直或呈念珠状等；
③宫颈结核外观与宫颈癌颇相似，须行病检鉴别；
④子宫内膜或经血培养结核杆菌及(或)动物接种寻找 结核杆菌；
⑤宫腔镜检查，可见子宫内膜薄而硬，表面灰白色，高低不平，同时可取活组织做病理检查。

危害

解放后由于我国政府大力开展防痨工作以及人民生活水平提高，结核的发病率已有明显降低。但目前我国个别地区结核仍较常见，生殖器官结核也时有发生，患者多为20～40岁的育龄妇女。女性生殖器官结核绝大多数都是继发性感染而来。例如先有肺、肠道、泌尿道等处的结核，然后通过血液或淋巴道传播到生殖器 官。绝大多数都首先感染输卵管，然后逐渐向下蔓延到子宫、卵巢、子宫颈和外阴部，发生在生殖器官各部分的结核，其表现和后果均有不同。
(1)子宫体的结核感染：主要在子宫内膜，可使子宫内膜增生或发生溃疡；病情严重者，子宫内膜大部分均被破坏而发生闭经，因而导致不孕。
(2)输卵管结核：较多见，可使双侧输卵管变粗、变硬，输卵管粘膜面上的纤毛被破坏，管壁粘连，管腔闭塞不通，失去正常功能而不孕。
(3)子宫颈部的结核：在宫颈表面发生表浅的溃疡，有时呈乳头或菜花样增生，可使白带增多和接触出血。
(4)外阴和阴道的结核：其表现为表浅的溃疡，单个或数个不等。溃疡疼痛，久治不愈，有时形成窦道。
(5)卵巢结核：较少见，主要为卵巢周围炎，如由血行感染而来，可在卵巢深部形成干酪样坏死，甚至形成脓肿。
生殖器官结核的主要症状为：
①月经量多或淋漓不断，有严重破坏者闭经。②白带量多。③下腹疼痛，痛经。④下午有微热，周身倦乏。有人统计，在不孕的妇女 中，约有5～10％是由生殖器官结核引起的。

治疗

生殖器结核诊断一经明确，不论病情轻重，均应给予积极治疗，尤其轻症病人，难以肯定其病灶是否已静止或治愈，为防止日后病人一旦免疫功能下降，病情有发展可能；即使无明显症状，亦应晓以利害，说服其接受治疗。 生殖器结核治疗，包括一般治疗，抗结核药物治疗及手术治疗。
一般治疗
生殖器官结核与其他器官结核一样，是一慢性消耗性疾病，机体免疫功能的强弱对控制疾病的发展，促进病灶愈合，防止药物治疗后的复发等起很重要作用，故急性期病人至少需卧床休息3个月。病变受到抑制后可以从事轻度活动，但也要注意休息，增加营养及富于维生素的食物，夜间要有充足睡眠，精神须愉快。特别对不孕妇女更要进行安慰鼓励，解除思想顾虑，以利于全身健康状况的恢复。
抗结核药物的治疗
抗结核药物的出现，使结核病的治疗发生了大的变革和飞跃，其他治疗措施已大多废弃，以往需要手术的病例也为安全、简便、更有效的药物治疗所替代。但为了要达到理想疗效，必须贯彻合理化治疗的五项原则，即早期、联合、适量、足程和规则使用敏感药物。早期结核病变处于细菌繁殖阶段，病变愈早愈新鲜，血供愈佳，药物愈易渗入；治疗积极可防止延误而形成难治的慢性干酪化病灶。联合用药能杀死自然耐药菌或阻止繁殖、产生抗药性结核菌的机会大大下降，但由于药物治疗疗程长，病人往往不易坚持，出现过早停药或不规则服药等情况，导致治疗失败。为此临床医生更应注意规则及足程这两个原则，关注病人治疗情况，加强对病人的督导，避免中途停药或任意换药，治而不彻底，造成耐药、难治等恶果。 由于生殖器结核病人相对地说数量较少，难以进行很好地临床对照试验，因此采用的治疗方案均来自肺结核的治疗经验。

抗结核药物的作用机理

抗结核药物的治疗目的是快速彻底杀灭病灶内大量活跃繁殖的结核菌群（A菌群），以及消灭缓慢和间歇繁殖的B、C结核菌群，以减少复发。最常用的抗结核药物有5种。 　　
1、异烟肼（I，isoniazid）：对结核杆菌有抑制和杀灭作用，是多种治疗方案中最常用的药物。其特点是疗效较好，用量较小，易于口服。每日300mg口服或肌注；如1周给药2次，每日剂量为15mg/kg体重。缺点是可并发周围神经炎，其前驱症状为蚁走感及脚灼热感，发病与维生素B6缺乏（由于服用I，导致维生素B6排出量增加）有关，故在治疗过程中宜加服维生素B630mg/d。此外I有损害肝脏作用。在治疗过程中出现轻度肝功能异常（血清转氨酶升高）者可占10～20%，但即使继续治疗血清SGOT水平仍可恢复正常。偶有进行性肝损害发生，＞50岁者可达2～3%，饮酒增加其危害性，但＜20岁病人则很少发生。因此对服用常规剂量I的病人，须交待肝炎有关症状，嘱其发现立即报告医生。每月就诊时应注意查询，作肝功能生化检测。如SGOT活性升高超过正常值5倍则须立即停药，换其他抗结核药物替代。这样就可大大降低严重肝脏损害的发生率。发生药物过敏反应，如狼疮样综合征（抗核抗体常阳性），风湿症候群，粒细胞减少等少见，一旦发现，立即停药，代之以其他药物。 　　
2、利福平（R.rifampicin）：是利福霉素的半合成衍生物，结核杆菌对之高度敏感，是对A、B、C，3种菌群均有杀菌作用的唯一药物。口服剂量：10mg/（kg·d）直至600mg/d或1周2次。一般毒性较低，最常见为胃肠道反应及一般过敏反应，如发热、头痛、筋骨痛（总称流感综合征）、皮疹等，偶可发生血小板减少，因此，应嘱付病人注意有无皮肤瘀斑、紫癜或血尿出现。 　
3、链霉素（S）：对细胞外结核菌（A菌群）的杀菌作用大于对细胞内（B、C菌群）菌群的作用。剂量1g/d，如每周2次，则日剂量为20～30mg/kg体重，需要肌注对临床应用带来不便。主要副反应是听觉器官及前庭平衡器官的慢性损害，引起耳聋、耳鸣、眩晕及平衡障碍。为此约有10%用药病人需停药。在治疗过程中，病人就诊时，应注意询问有关听力及前庭功能情况，年龄＞50岁的用药者须定期检查高频听觉。此外，还偶可发生肾毒性并发症。 　　
4、吡嗪酰胺（pyrazinamid，Z）：为高效结核杆菌杀菌剂，但仅对细胞内菌群有杀灭作用。口服剂量20～40mg/kg，直至日剂量2g；每周两次治疗的日剂量为50～70mg/kg，副反应很少发生，以高尿酸血症及肝毒性多见。 　　
5、乙胺丁醇（ethambutol:E）：对细胞内外的结核杆菌有相仿的较强抑制作用，亦是目前临床常用的抗结核药，常用剂量15～25mg/（kg·d），或50mg/kg，1周2次。偶可发生视神经炎，但剂量＜25mg/kg，极少发生，停药后可恢复。因此用药期间应注意询问病人的视觉情况，对大剂量用药者，须定期检查视力和绿色视觉。