原发性醛固酮增多症

原发性醛固酮增多症（原醛症），是由于肾上腺的皮质肿瘤或增生，醛固酮分泌增多所致。原醛症是一种继发性高血压症，约占高血压症中0.4～2%。发病年龄高峰为30～50岁，女性较男性多见。引起本病最常见的原因为醛固酮瘤，约占原醛症的60%～80%，大多数为单个腺瘤，左侧多见。其次有双侧肾上腺皮质增生，又称为特发性醛固酮增多症，约占20%～30%。少见原因有地塞米松可抑制性醛固酮 增多症，醛固酮癌、异位分泌醛固酮的肿瘤。

临床表现

1.高血压
为最早出现症状。一般不呈现恶性演进，但随着病情进展，血压渐高大多数在22.6/13.3kg 原发性醛固酮增多症患者心电图
（170/100mmHg）左右，高时可达28/17.3kpa（210/130mmhg）。
2.神经肌肉功能障碍
1）肌无力及周期性麻痹甚为常见。一般说来血钾愈低，肌肉受类愈重，常见诱因为劳累，或服用氢氯噻嗪，呋塞米等促进排钾的利尿药，麻痹多累及下肢，严重时累及四肢，也可发生呼吸，吞咽困难，麻痹时间短者数小时，长者数日或更长，补钾后麻痹即暂时缓解，但常复发。 　　
2）肢端麻木，手足搐搦。在低钾严重时，由于神经肌肉应激性降低，手足搐搦可较轻或不出现，而在补钾后，手足搐搦往往变得明显。
3.肾脏表现
因大量失钾，肾小管上皮细胞呈空泡变形 ，浓缩功能减退，伴多尿，尤其夜尿多，继发口渴、多饮，常易并发尿路感染。尿蛋白增多，少数可发生肾功能减退。
4.心脏表现
1）心电图呈低血钾图形。 　　
2）心律失常：较常见者为阵发性室上性心动过速，最严重时可发生心室颤动。
5.其他表现
儿童患者有生长发育障碍，与长期缺钾等代谢紊乱有关，缺钾时胰岛素的释放减少，作用减弱，可出现糖耐量减低。

病因

一、醛固酮瘤
最多见，约占原症的60％—90％，多见一侧腺瘤，直径多在3cm以下，大多介于1—2cm，包隔完整，切面呈现金黄色，有大量透明细胞组成，电镜下，瘤细胞先粒体呈小板状显示小球带细胞的特征，极少数为双侧瘤子，固酮瘤的成因不明，患者血浆固酮浓度与血浆ACTH昼夜节律呈平行。 　　
二、特发性醛固酮增多症（特症）
本症为成人原症第二多见的类型，约占10％—40双侧肾腺小球带增生，有时伴结节，病因还不明确，有以下可能因素，血管紧张素I的作用被加强，在静滴血管紧张素I后，固酮分泌增多的反对较正常和固酮患者者为强，于特症患者血管紧张素转换酶抑制剂可使固酮分泌减少，高血压减轻，低血钾上升，而于固酮患者，作用不明显，促进固酮分泌的因子，ACTH前体物（POMC）N端肽的一个片断，即人赖氨基r3—MSH（促黑素细胞素），为一糖肽段（50—76位）可兴奋固酮分泌，作为较ACTH为强，特症患者可测得高浓度的免疫活性r—MSH，而固酮瘤患者浓度甚低此外，尿中曾则出兴奋固酮分泌的糖蛋白，分子良介于4100—3600，人尿，血、垂体中皆可侧到，在切除垂体后降低，此于特症患者明显增高，还发现特症患者血中β内肽浓度也升高，以上研究提示特症中垂体释放兴奋固酮的因子，血清素拮抗药赛啶可使特别是症患者固酮分泌减少，提示在本型中存在者经血清素介导的兴奋固酮的分泌的因素。 　　
三、少见月分泌大量固酮的肾上腺皮质癌，往往还分泌糖皮质类固醇，雄激素肿瘤体积大，直径多在3Cm以上，切面常显示出血，坏死，肿瘤的恶性性质在细胞学上常难以确定，转移灶的存在得以确诊。 　　
四、异位的分泌固酮的肿瘤，少见，可发生肾内的肾上腺残余或卵巢肿瘤。 　　
五 、糖皮质类固醇可抑制性固酮增多症，多见于青少年男性，可为家族或散发与ACTH昼夜节律平行，用生理代替性的糖皮质固醇数周后可使古固酮分泌量、血压、血钾恢复正常，近年证实本病的发病机制同源
染色体间遗传物质发生不等交换，产生一种11β羟化酶固酮合成酶合体，11β羟化酶端调节区固酮合成酶的编码。序列的相合，已直编码11β羟化酶与固酮合成酶的基因皆位于第8号染色体，二者编码区的DNA有95％相同，正常时固酮合成酶在肾上小球带表达，11β羟化酶束装代表大，后者受ACTH兴奋性调控。
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实验室检查**
(一)尿量增多，尿比重降低到1.012左右，尿呈碱性。
(二)血钾下降，一般都在2.0～3.ommol/l，最低可降至1.4mmol/l。尿钾增加可达30mmol/l。血钠大多升高。
(三)钠负荷试验:正常人血浆容量增加可抑制醛固酮分泌。若每天用含钠200mmol的饮食(每时摄入钾在60～900mmol水平)，原发性醛固酮增多症的病人，醛固酮排出未被抑制，因释放到肾远曲小管离子交换装置钠量增加，尿钾排泄增多，低血钾变得更为严重。相反，严重的钠限制(10～200mmol/d )导致醛固酮增多症病人的尿钾水平下降，血钾水平上升。
(四)尿醛固酮测定:正常值24h尿排出量为4～15μg.
(五）肾素活性测定：醛固酮分泌增多，同时肾素活性降低是醛固酮增多症所特有的改变。
(六)疏甲丙脯酸(captopril)试验:给平卧位高血压病人25 mg，在服用前、后2h分别测血浆醛固酮水平。在"原醛症";病人血管紧张素Ⅱ降低导致血浆醛固酮水平下降。
(七)安体舒通试验:200mg每日4次。患本病时，第3～4日后血压下降，症状减轻，10天后各种症状可消失，血压、血钠、血钾可恢复正常。
(八)同位素检查:静脉注射131i－19－碘化胆固醇作肾上腺扫描，对肿瘤定位有帮助。
(九)b型超声断层，有经验者可以发现直径1cm以上的肿瘤。
(十)ct扫描及mri优于b超，可检出小于1cm的肿瘤。

诊断方法

①高血压、低血钾、碱中毒。如果患者的血钾≤3.5mmol／L时尿钾≥25mmol／d，表明有尿失钾现象，支持本病的诊断。 　　
②低肾素、高醛固酮血症。原发性醛固酮增多症患者血醛固酮水平升高，肾素活性受抑制，后者在立位加速尿注射后仍低，此结果对本病的诊断很有意义。 　　
③功能试验。可采用低钠或高钠试验，患者低钠饮食时血钾升高、尿钾减少，但肾素活性仍受抑制；高钠试验则可出现明显的低血钾或使病情加重。安体舒通试验中，如口服安体舒通300mg／d共7天，患者高血压及电解质紊乱可在一定程度上被纠正，则支持醛固酮增多症的诊断，但无法鉴别为原发或继发的。 　　
④定位检查。肾上腺B超、CT或磁共振(MRI)，以及放射性碘化胆固醇肾上腺显像有助于肿 瘤的定位检查。对于直径≤1厘米的肿瘤，有时需要行下腔静脉插管，于两侧肾上腺静脉取血测定醛固酮来加以定位。 　　
手术切除腺瘤或原发性醛固酮增多症患者的一侧肾上腺常可有效控制甚至根治本病。特发性醛固酮增多症手术疗效不佳，对此类患者或不能进行手术的患者多用药物治疗，包括安体舒通、氨苯喋啶、硝苯吡啶(心痛定)、钾剂和降压药等。对于ACTH依赖性醛固酮增多症，可采用终生口服地塞米松的方法加以治疗。

治疗方案

一、手术治疗
切除醛固酮腺瘤。
二、药物治疗
对于不能手术的肿瘤并且以及特发性增生性病人（未手术或手术后效果不满意），宜用螺内脂治疗，用法同手术前准备，长期应用螺内脂可出现男子乳腺发育、阳月经不调等副作用，可改为氨苯蝶啶或阿米洛利，以助排钠潴钾。必要时加降压药物，对ACT华依赖型应用地塞米松治疗，每日约1mg左右。钙通道阻滞剂可使一部分原醛症患者醛固酮产生量减少，血钾和血压恢复正常，因为醛固酮的合成需要钙的参与，对待醛症患者，血管紧张转换酶抑制剂也可奏效。