化学物损伤--角膜酸烧伤

　一、角膜酸烧伤定义

　　酸性眼化学烧伤是临床常见而处理棘手的眼外伤之一。伤后发生的无菌性角膜性角膜溃病、穿孔、眼球粘连及继 发性青光眼等，更是眼部致残的常见原因。

　　二、角膜酸烧伤治疗

　　采取积极对症处理。紧急处理包括：

　　①尽快而充分的冲洗，以冲去眼睛表面残留的酸性物质甚至酸性物质微粒。我们应用自行制作的连续冲洗装置，视受伤时间及酸性物质的强弱而定，冲洗时间达1～2h。

　　②VitC的应用：VitC0.5～l.0 mL结膜下注射（pH＜4.5时稀释后注射＝，并用10%VitC进行点眼。

　　③前房穿刺：对24h内的严重眼部酸烧伤进行前房穿刺以改善房水循环、放出前房酸性物质，以减少其对角膜内皮及内眼组织的腐蚀作用。

　　④切除坏死组织：对中、重度酸烧伤，在有水肿的象限将结膜剪开，同时用虹膜分离器从巩膜将水肿、缺血或濒于坏死的结膜分离切除，以排出结膜下毒性液体，减除组织压力，改善循环与营养状态。严重眼前节的烧伤伴有角膜、角膜缘及临近的球结膜组织缺血坏死，切除这些坏死的结膜及结膜下组织以避免其释放的毒性物质的进一步损害。

　　⑤皮质类固醇激素的应用：我们在酸烧伤后第1周，应用强地松30mg/d，以减少炎症渗出和白细胞浸润引起的组织急性损害，2～3周停用以防止发生角膜溃疡，4～5周再次应用防止组织的机化。

　　角膜酸烧伤治疗效果

　　轻度酸烧伤经急救治疗后，194眼于次日、16眼于2～3d后角膜上皮愈合，约1～2周结膜充血消失，角膜透明，视力与受伤前相比无明显差别（P＜0.01），治愈率100%。中度烧伤病人刺激症状于1～2周消失，但95%的病人遗留有结膜囊缩窄、角膜云翳等后遗症，视力也有不同程度的下降，与烧伤程度有关。重度烧伤病人视力出现严重障碍，甚至仅有光感或失明，需要行眼睑整形术以矫正睑外翻、眼睑缺损等合并症。

　　角膜酸烧伤处置措施

　　①及时而充分的冲洗是眼睛预后好坏的关键，关于冲洗液，近年来有不同的说法，Kuckelkorn等建议，用高渗液体，理由是低渗液体会由于其与角膜的渗透梯度差而导致角膜水肿、促进腐蚀性物质向眼内渗透；而kompa等却认为，低渗溶液造成的组织水肿会降低角膜基质中酸性物质的浓度。我们的观察结果显示，不论应用何种液体，及时、充分的冲洗是关键。为了达到此目的，我们用输液器自行制作简易、持续冲洗设备，依受伤时间长短及酸性物质的强弱确定冲洗时间1～2h，而不是以往经验中的10～15min，以达到充分清除致害物的目的。

　　②前房穿剌时机应掌握好，宜早不宜迟，因为24h后穿刺伤口易发生渗漏，使前房形成迟缓。穿剌口宜小，只要能在术中充分更换房水即可。以往认为，穿刺口宜大，这样引流充分，但常会引致前房不形成、虹膜脱出嵌顿、继发感染等并发症，我们认为不可取。必要时可以于穿刺口对侧再插入一个灌注针头以利于充分冲洗。

　　③关于VitC的应用，以往认为只有碱烧伤应用才有中和作用，但研究表明，酸烧伤后前房内VitC含量减少，及时补充VitC对促进角膜内皮水肿的吸收和后弹力层皱褶的消退有显著效果，也能促进角膜实质混浊较快地吸收和消退。我们对酸烧伤的病人常规行结膜下注射VitC，并给予10%的VitC点眼，轻至中度烧伤病人的角膜95%以上获得了透明。

　　④皮质激素的应用：一般持否定态度，其理由是皮质激素能激活胶原酶，增强胶原酶的组织溶解作用，抑制毛细血管增殖，抑制角膜基质中纤维母细胞的再生，延缓修复过程，导致溃疡加剧和穿孔。近来试验结果表明，皮质激素的应用对胶原酶活性无影响，并观察到在酸烧伤后6d内及第4～5周局部应用亦未发现不良影响。通过动物试验观察，烧伤后的修复过程分为两个阶段：最初是伤后1周内有一个短时间的愈合过程，然后在继发内皮细胞崩溃后有一个长时间的愈合过程，地塞米松应用能加速内皮细胞的修复过程。 本组应用结果证实，治疗效果良好，可以在临床上应用。